Regenerarea tisulara ghidata

Osul uman si in special osul maxilar, are o capacitate extraordinara de regenerare, atat timp cat exista un suport local (schela) pe care acesta sa creasca, precum si elementele care sa stimuleze diferentierea si dezvoltarea celulelor osoase. In acelasi timp, este binecunoscut faptul ca si alte tesuturi, cum ar fi cele parodontale, din jurul radacinii dintelui, distruse de boala parodontala, pot fi cu succes regenerate atata timp cat exista specialistul experimentat, biomaterialele si tehnologia necesara.

Regenerarea osoasa ghidata (GBR – guided bone regeneration) si regenerarea tisulara ghidata (GTR – guided tissue regeneration) reprezinta manopere de rutina in clinicile Implantodent, dr Chemal Taner fiind unul din primii specialisti romani, care a implementat, in urma supraspecializarilor efectuate in SUA la inceputul anilor 2000 aceste tehnici la pacientii Implantodent.

Cu ajutorul tehnologiei speciale, in special cea asistata de laser, a factorilor de crestere biologici si a biomaterialelor de inalta puritate, reusim sa regeneram osul resorbit in zonele de unde lipsesc dintii in vederea inserarii corecte a implanului. Gratie colectivului chirurgical de exceptie compus din specialisti precum dr Panagopoulos Vasileios, dr Dumitru Ovidiu sau dr Chemal Olgun, GBR si GTR reprezinta manopere cu rezultate predictibile, selectate si realizate in concordanta cu cele mai noi ghiduri procedurale internationale.

Exista mai multe tipuri de lasere utilizate in medicina dentara si pe care Implantodent le detine in clinicile sale:

  • lasere active, care taie, atat tesuturi moi (gingie, diverse tumorete), cat si tesuturi dure (smalt, dentina, os);
  • lasere terapeutice (pasive) care stimuleaza mecanisme ale vindecarii (lasere terapeutice).

7_laser dentar chirurgicalLaserul hidrokinetic de la Waterlase reprezinta „varful” in domeniu, fiind un laser activ atat pe tesuturi dure, cat si pe tesuturile moi. Marele avantaj il reprezinta faptul ca taierea tesutului este produsa de apa, moleculele acesteia fiind incarcate energentic de laser. De aceea, tesuturile taiate nu risca fenomene de combustie (arsura), iar taierea este rapida si inimaginabil de precisa. Astfel, manopera chirurgicala devine minim invaziva, sangerarea fiind minima, iar vindecarea se realizeaza intr-un timp foarte scurt.

5_laser dentar chirurgicalLaserele tip dioda imbina si combina mai multe functii: taie minim invaziv tesuturi moi, sterilizeaza pungile parodontale, vaporizeaza si sterilizeaza continutul canalelor dentare, realizeaza albiri neinvazive ale smaltului, debrideaza si sterilizeaza tesuturile periimplantare infectate si multe altele.

PROCEDURI CU LASER DIODA

Laserele terapeutice diminueaza inflamatia specifica actului chirurgical sau stimuleaza procesele bioregenerative si reparatorii ale organismului. Terapia durerii este un domeniu aparte in clinicile noastre, cu rezultate remarcabile in algiile zonei maxilo-faciale si nu numai.

11_laser dentar chirurgicalCum se numeste topirea osului natural?

Pierderea progresiva de os maxilar natural se numeste atrofie sau resorbtie osoasa.

Cum are loc resorbtia (atrofia) osului maxilar?

  1. Resorbtia verticala dupa extractie (pierderea inaltimii) – osul se scurteaza.resorbtie unidentara2
  2. Resorbtia orizontala dupa extractie (pierderea grosimii) – osul se ingusteaza.

resorbtie unidentara1Cu dintele pe pozitie, osul din jurul acestuia este stimulat cu fiecare muscatura. Extractia dintelui lasa un gol mare in os (alveola dentara) care initieaza imediat procesul de resorbtie a osului. Aria afectata, in lipsa stimularii, va continua sa piarda din ce in ce mai multa masa osoasa, statisticile demonstrand ca in primele 6 luni dupa extractie se poate pierde pana la 60% din volumul osos.

atrofia-osului-maxilar

Pierderea osoasa va continua sa se manifeste in timp. Rata de pierdere depinde de mai multi factori si nu este identica la fiecare individ. Unii pacienti pierd os mult mai rapid decat altii. In cele din urma, atunci cand nu se initiaza nici un tratament, osul se pierde intr-o cantitate atat de mare incat implantul dentar nu mai poate fi inserat.

Protezele mobile sunt generatoare de mari pierderi osoase. Ele nu transmit fortele masticatorii in axul osului, asa cum o fac radacinile sau implanturile, ci le imprastie haotic, orizontal si oblic la suprafata maxilarului, determinand accelerarea resorbtiei osoase.

Resorbtia-osoasa

Care sunt tesuturile utilizate in manoperele de aditie osoasa?

geistlich biomaterialeAditii de tesut moale (tesut gingival):

  1. cu autogrefe de tesut conjuctiv recoltat din gura pacientului (frecvent bolta palatina sau tuberozitate);
  2. cu alogrefe (tesut conjuctiv sau derm uman, recoltat de la cadavre) – disponibile in SUA, Asia si Australia, interzise in Europa;
  3. cu xenogrefe – derm de origine animala (bovina sau porcina).

Aditii de tesut dur (osos):

  1. autogrefe (os autolog) – recoltate din propriul corp al pacientului, intraoral (ram mandibular, regiunea mentoniera, tuberozitatea maxilara, zona retromolara, etc) sau extraoral (creasta iliaca, tibie, coasta, calvarie);
  2. alogrefe – recoltate de la aceeasi specie, insa de la alt individ – donatori in viata (ex. osul indepartat la montarea protezelor de sold) sau cadavre, dupa un amplu proces de sterilizare si indepartare a antigenelor, pastrate in banci speciale de tesuturi;
  3. xenogrefe – recoltate de la animale (frecvent bovine dar si cabaline si porcine) si tratate (eliminarea tuturor resturilor organice, decolagenizate, deshidratate, sterilizate) corespunzator;
  4. aloplaste – obtinute din hidroxilapatita (principala componenta minerala a osului), materiale coralifere sau alte substante din natura care sunt compatibile biologic si mecanic cu tesuturile din organismul uman;
  5. sintetice – din materiale ceramice, cum ar fi fosfatul de calciu (ex. hidroxiapatita si tricalciusulfatul), sulfatul de calciu si biosticle.

In functie de modul de ambalare, grefele pot fi sub forma de:

  1. granule (de diverse dimensiuni si porozitati);
  2. blocuri standard de forma (cub, paralelipiped, cilindru, etc) si dimensiuni diferite;
  3. blocuri prelucrate cu ajutorul tehnologiei Cad/Cam in forma defectului osos.

bio-oss si biogide

De ce laserul in aditii si augmentari?

Precis si minim invaziv – In primul rand, pentru precizia oferita intraoperator dar si pentru posibilitatea de a taia selectiv in tesuturi, cu pagube minime de tesut sanatos! Gingivectomiile si osteotomiile (incizile in tesutul moale si osos) se realizeaza rapid, cu sangerare minima si aproape invizibil gratie principiului hidrokinetic dupa care functioneaza laserele chirurgicale cu erbiu aflate in dotarea Implantodent. Datorita faptului ca procesul de taiere este non-contact, neexistand frecare intre instrument si tesut, nu se degaja caldura excesiva, deseori responsabila pentru necrozarea (moartea) acestuia. In maniera traditionala, atunci cand incizia tesutului este realizata prin intermediul instrumentelor metalice, oscilante sau rotative, chiar si sub racire copioasa, riscul de supraincalzire si necrozare a tesutului este mare. Astfel, tesutul osos afectat nu va fi capabil sa sustina suportul unei regenerari efective si eficiente, fie ca dorim sa regeneram tesut moale, fie cel dur, osos.

14_aditii si augmentari osoase

Sangerare minima intraoperator – atunci cand sectionam tesuturile, involuntar sectionam si vase de sange de diferite calibre, in nici un caz pe cele cu rol vital. Sectionarea acestora produce hemoragii in plaga, reducand vizibilitatea chirurgului. Laserul taie si in acelasi timp coaguleaza, reducand pierderile de sange, imbunatatind indirect acuratetea interventiei.

Sterilizarea tesuturilor – deseori, dupa extractia unor dinti infectati, dupa incizia abceselor sau dupa indepartarea de chisturi, in special a celor suprainfectate, in plaga chirurgicala se produce contaminarea cu microbi din infectie. Utilizarea laserului, combinat cu dezinfectia chimica, conuce la sterilizarea tesutului respectiv si la prevenirea fenomenelor de recidiva, in special in cazul tumorilor. In pungile parodontale, acolo unde gasim contaminarea maxima cu bacterii patogene, laserul are cea mai mare eficienta, oferind suportul ideal pentru tratamentul bolii parodontale.

13_aditii si augmentari osoaseCand se apeleaza la aditii/augmentari la nivelul maxilarelor?

Atunci cand pacientul nu mai are suficient:

  • os maxilar natural in care sa se ancoreze implantul sau implanturile dentare;
  • gingie care sa acopere corect coroanele dentare.

Care sunt cauzele care conduc la resorbtia osoasa?

  • Boala parodontala.
  • Anodontia dentara (lipsa mugurelui dintelui permanent).
  • Utilizarea pe termen lung a protezelor mobile.
  • Traumatisme la nivelul maxilarelor.
  • Infectii, abcese si chisturi ale maxilarelor.
  • Extractia dentara neurmata de protejarea alveolei (fie prin inserarea rapida a unui implant dentar, fie prin conservarea alveolei urmata de implantare).
  • Proceduri dentare care nu au vizat protejarea osului maxilar.

atrofia maxilara

Organismul uman functioneaza pe principiul „daca nu se foloseste, se pierde”. Cand o persoana practica sporturi cu greutati, masa musculara a acestuia creste. Odata oprite antrenamentele, masa musculara scade, muschii micsorandu-si volumul, chiar pana la atrofie in cazul repausului total. Muschiul isi va adapta volumul la efortul mediu depus zilnic.

Osul uman functioneaza dupa acelasi principiu. In cazul in care este solicitat prin ridicarea de greutati, acesta va creste si se va intari pentru a sustine muschii. Atunci cand sunt prezenti dintii pe arcada maxilara, actul masticator (muscatul si mestecatul) va stimula prin intermediul acestora osul, mentinandu-i nealterate volumul si densitatea. Cand un dinte se pierde, osul nu va mai suplini o functie si va incepe sa se atrofieze in acel loc progresiv, micsorandu-si volumul. Atat radacinile dentare naturale, cat si implanturile dentare stimuleaza osul, iar acesta isi pastreaza volumul.

De aceea, intinderea defectului osos va fi proportional cu numarul de dinti lipsa:

  1. localizat la nivelul unui dinte (cand lipseste un dinte);
  2. localizat la nivelul unui grup de dinti (cand lipsesc cativa dinti alaturati);
  3. la nivelul intregii arcade maxilare (cand lipsesc toti dintii).

Care este mecanismul regenerarii osoase?

mecanismul regenerarii osoase

Osul uman, spre deosebire de alte tesuturi din organism  are capacitatea de a se regenera complet daca i se ofera 2 conditii:

  • un spatiu (natural sau mentinut artificial) in care osul sa se poata regenera;
  • o „schela” pentru cresterea celulelor (in cazul nostru, „schela” este reprezentata de biomaterialele osteoconductive, in special a celor de origine bovina numite xenogrefe.

Regenerarea osoasa este un proces dinamic si continuu care are loc in mod normal la nivelul intregului schelet. Mecanismul de refacere (regenerare osoasa) se bazeaza pe activitatea neintrerupta a unor celule, cum ar fi osteoclastele (resorb osul) si osteoblastele (refac osul), precum si pe capacitatea biomaterialelor de a se resorbi total in timp ce sunt inlocuite de osul natural al pacientului.

Care este scopul manoperelor de refacere/aditie a oaselor maxilare?

Restaurarea cat mai naturala, estetica si functionala  a maxilarului prin crearea unei fundatii solide si robuste in care sa se ancoreze implantul dentar.

implant imediat3

Care sunt principiile care conditioneaza succesul grefarilor osoase?

  1. Osteoconductia – mecanismul de crestere dirijata a osului natural.
  2. Osteoinductia – mecanismul de incurajare a celulelor noi, osteoprogenitoare (nediferentiate), in a se transforma in osteoblaste (celulele care contribuie la cresterea osului) active.
  3. Osteogeneza – mecanismul prin care celulele osoase vii din grefa (le intalnim numai in autogrefe) contribuie la remodelarea osului.

os regenerat

In concluzie, standardul „de aur” in grefarile oaselor maxilare il constituie amestecul in proportii egale dintre autogrefa (celule vii, osteoinductive si osteogenetice) si xenogrefa (celule osteoconductive).

Osteoinductie Osteogeneza Osteoconductie
AUTOGREFA + + +
ALOGREFA +/- +
XENOGREFA +
ALOPLASTE +

dehiscenta implant dentar

Regenerarea osoasa ghidata (GBR – guided bone regeneration)

O explicație simplificată pentru succesul acestei forme de aditie/augmentare este aceea ca grefa osoasa de origine bovina este capabila sa actioneze ca un „substituient biologic”: initial previne mecanic colapsul tesuturilor inconjuratoare, fie ca acestea sunt dure (os) sau moi (gingie). Apoi, printr-un proces numit „regenerare osoasa ghidata”, corpul uman este „pacalit” biochimic sa recunoasca grefa ca fiind os natural. Osul natural, in mod normal este resorbit de celule numite osteoclaste si este inlocuit de os nou, fabricat de celulele numite osteoblaste, astfel incat grefa se resoarbe de tot fiind inlocuita de osul natural al pacientului.

regenerarea osoasa

Tipuri de aditie/augmentare osoasa

Desi grefarile osoase majore cu blocuri de os autolog recoltat din creasta iliaca (sold) sau tibie (picior) sunt folosite din ce in ce mai putin pentru aditii mari la nivelul maxilarelor in vederea reabilitarilor totale cu implanturi dentare, fiind inlocuite de tehnici speciale ce utilizeaza implanturile zigomatice (ex QuadZygoma), cele mai frecvente 3 proceduri (individuale sau combinate) sunt simple si utilizate in ambulatoriu:

  1. Prezervarea crestei alveolare sau „Conservarea alveolei”

Inainte de a incepe vom efectua consultul clinic si tomografia dentara (investigarea tridimensionala a zonei in care se va opera).

– dupa extractie, odata cu pierderea radacinii, osul nu mai este stimulat si incepe sa-si micsoreze volumul (sa se resoarba) si sa piarda din densitate. Studiile arata ca pierderea de os dupa 6 luni de la extractie poate ajunge si pana la 40%…Cu cat osul se micsoreaza, medicul va fi nevoit fie sa foloseasca un implant mai subtire sau mai scurt, necorespunzator dintelui inlocuit, fie sa faca aditia osoasa. Daca implantul nu poate fi inserat din diverse motive  imediat dupa extractie (implant imediat) este foarte important sa se conserve alveola dentara (locul unde a fost radacina dintelui);

conservarea alveolei dentare

– implica o extractie total atraumatica (cu laser sau piezotomul) pentru a conserva cat mai mult os, se curata alveola de eventualele tesuturi patologice si se umple cu granule de os (frecvent xenogrefa, adica os bovin); la Implantodent acceleram regenerarea osului alveolar cu ajutorul concentratelor sanguine de tip PRF (trombocite imbogatite cu fibrina) care contin cantitati considerabile de factori de crestere autologi;

– osul augmentat este acoperit cu membrane cu rol de bariera (impiedica proliferarea de tesut gingival intre granulele de os) resorbabile (din colagen) sau neresorbabile (din teflon/PTFE) peste care se sutureaza gingia;

– dupa circa 4-6 luni alveola poate primi fara nici o problema, in pozitia perfecta, un implant dentar de dimensiuni corespunzatoare dintelui inlocuit. Astfel, pacientul are o solutie de protezare corecta, capabila sa functioneze pe termen lung, deoarece osul va reincepe sa fie stimulat prin intermediul fortelor transmise de implant in timpul masticatiei. In cazul in care pacientul a efectuat conservarea alveolei, insa amana inserarea implantului (peste 6 luni), osul regenerat, in lipsa stimularii, va incepe sa se resoarba (atrofieze).

revasculizarea grefei

  1. Os autogen din ram/menton sau „Grefarea cu bloc osos”

In anumite situatii, atunci cand defectul osos este mare, osul bovin sub forma de granule este insuficient in vederea regenerarii, fiind nevoie de grefe compacte de os nativ care contin celule vii, capabile sa restaureze cu succes defectul. Aceste grefe sunt numite „blocuri de os autolog” si se recolteaza cu instrumentar special din zone precum:

– ramul mandibulei,

– regiunea mentoniera (barbia),

– tuberozitatea maxilara,

– zona retromolara mandibulara (a molarului de minte),

– zona retroincisiva maxilara.

Inainte de a incepe vom efectua consultul clinic si tomografia dentara (investigarea tridimensionala a zonei in care se va opera).

Procedura implica indepartarea unui mic bloc osos (circa 1cm patrat) din zonele mentionate, cu instrumentar special, astfel incat trauma sa fie minima si sa se pastreze cat mai multe celule vii. In clinicile Implantodent, aceste proceduri se realizeaza fie cu tehnologie piezo, fie cu ajutorul laserului chirurgical, intr-una din salile de operatie special amenajate, in general cu anestezie locala, completata de sedare medicamentoasa pe cale intra-venoasa (adormire).

Dupa mici ajustari, blocul osos recoltat se transfera in zona cu defect unde se fixeaza:

– cu ajutorul unor mici suruburi din titan (suruburi de osteosinteza),

– cu ajutorul implantului, atunci cand blocul este recoltat in forma cilindrica cu orificiu in centru (inel osos) – tehnica de aditie cu inel osos a dr Bernd Giesenhagen.

Indiferent de tehnica utilizata, blocul sau inelul osos este impresurat cu granule de os bovin care sa obtureze spatiile dintre grefa bloc si patul receptor, toata grefa fiind in final acoperita cu membrane ce au rol de bariera (impiedica proliferarea gingiei in grefa).

Gingia este suturata foarte bine astfel incat sa nu existe zone expuse de grefa, iar dupa cateva luni (aprox 7-9) aceasta se sudeaza perfect, sustinand nu numai implantul si coroana, ci si tesuturile moi (gingia) care alcatuiesc impreuna cu dintii estetica zambetului, avand un rol important atat in cosmetica, cat si mentinerea igienei orale corecte.

3. „Sinus lifting” sau procedura de grefare subantrala 

sinus lifting si augmentare sinuzala

Maxilarul sau arcada superioara detine cateva calitati unice in vederea grefarii si inserarii de implanturi. Cea mai importanta diferenta a maxilarului atunci cand se compara cu mandibula (maxilarul inferior) este prezenta sinusurilor maxilare la acest nivel, cate unul de fiecare parte, in stanga si in dreapta nasului, posterior, deasupra radacinilor molarilor si premolarilor.

1

Sinusurile maxilare sunt unele dintre cele cateva spatii naturale goale care anatomic sunt prezente in toate craniile umane. Se mai numesc spatii antrale si de aceea, spatiul de sub sinus se numeste subantral sau subsinuzal.

Scopul biologic al sinusurilor maxilare este acela de a filtra, hidrata si incalzi aerul inspirat. Sunt pareri care sustin teoria „spatiilor cu aer amortizor”, prin care „grupajul” de sinusuri (maxilare, etmoidale, frontale) au rolul de a atenua eventualele socuri din eventuale traumatisme de la nivelul fetei care s-a propaga catre neurocraniu („cutia osoasa” care adaposteste creierul).

2

Astfel, infectiile catre sinusurile maxilare se pot propaga atat pe cale respiratorie (nazala), dar si prin interiorul maxilarului, prin intermediul molarilor si premolarilor (maselelor). Infectiile propagate de la dinti la sinusurile maxilare se numesc infectii odontogene si implica in general, tratament stomatologic sau chiar combinat, ORL si stomatologic.

Atunci cand in zona posterioara a maxilarului se pierde o masea, intre sinusul maxilar si alveola (spatiul gol unde a fost radacina) ramane un strat subtire de os. Presiunea de aer din interiorul sinusului impinge peretele osos in zona unde a fost maseaua. Nemaiexistand radacinile care sa tina sinusul pe pozitie, acesta isi va mari volumul (pneumatizare) in detrimentul osului.

7

Astfel, cantitatea de os de sub sinus va fi din ce in ce mai mica, iar in situatii extreme, intre sinus si maxilar ramane un os subtire ca o „foita”.

Trebuie retinut faptul ca in regiunea posterioara a maxilarului (superior) intalnim osul nativ cu cea mai scazuta densitate din regiunile oaselor maxilare (tip D4 sau chiar D5).

Pentru a restaura cu implant o masea maxilara pierduta, acesta trebuie sa aiba minim 10mm inaltime si 4-6mm in diametru.

Atunci cand acest os nu mai exista, trebuie intervenit chirurgical pentru a regenera osul necesar inserarii implantului.

Interiorul sinusului maxilar este tapetat cu o membrana subtire si cu oarecare elasticitate numita membrana sinuzala sau membrana antrala.

5
6
sinus lifting detaliu1

sinus lifting detaliu2Procedura de augmentare subantrala sau operatia de sinus lifting se realizeaza prin interiorul cavitatii orale dupa cum urmeaza:

– consultul clinic si tomografie dentara (investigarea tridimensionala a zonei in care se va opera),

– gingia este incizata si indepartata in zona maselelor maxilare,

– se repereaza osul, iar in acesta se creaza un orificiu (fereastra) deasupra nivelului radacinilor, pana se ajunge la membrana sinuzala,

– membrana sinuzala este cu grija dezlipita de os si ridicata pana la nivelul dorit (lifting),

– in spatiul ramas sub membrana se introduce materialul de grefare osoasa, in general xenogrefa de origina bovina sau chiar os sintetic (la Implantodent acceleram regenerarea osului alveolar cu ajutorul concentratelor sanguine de tip PRF/trombocite imbogatite cu fibrina care contin cantitati considerabile de factori de crestere autologi),

– „fereastra” osoasa este acoperita cu o membrana resorbabila (din colagen) cu rolul de bariera (va impiedica proliferarea de tesut gingival in masa osoasa augmentata),

– plaga este suturata.

Dupa circa 6-9 luni de zile, osul augmentat va fi resorbit de catre organism si inlocuit de catre acesta cu propriul os (regenerarea osoasa ghidata), oferind fundatia necesara inserarii implantului.

11

In ceea ce priveste augmentarea sinuzala si inserarea implantului, exista doua posibilitati:

  1. augmentarea sinusului concomitent cu inserarea implantului (intr-o singura etapa) – aceasta situatie depinde de cantitatea existenta de os sub sinus la momentul operatiei: daca aceasta are o densitate scazuta (moale) si are in inaltime mai putin de 4-5 mm este dificil sau chiar imposibil sa se obtina stabilitatea primara a implantului, adica totala imobilitate a acestuia pana la regenerarea completa a osului. In cazul in care exista o inaltime de os subsinuzal mai mare de 5mm, implantul poate fi inserat concomitent cu grefarea sinuzala, existand os nativ suficient sa-i asigure stabilitatea primara pe parcursul regenerarii. Coroana dentara la implant va fi atasata dupa circa 4-6 luni de la operatie si inserarea implantului. Aceasta varianta are in mod evident marele beneficiu de a elimina o etapa chirurgicala si implicit scurtarea cronologiei de restaurare masticatorie;

9

2. augmentarea sinusului cu inserarea intarziata a implantului dentar (in doua etape) – daca sub sinus nu exista os suficient pentru inserarea implantului (minim 4-5mm) concomitent cu grefarea sinuzala, grefa este lasata sa promoveze regenerarea completa a osului in sinus timp de cateva luni dupa care se insera implantul dentar care la randul sau va fi lasat sa se osteointegreze alte 4-6 luni.

10

In ceea ce priveste tehnica de inserare a implantului, exista tot 2 posibilitati:

  1. sinus lifting cu fereastra externa – abordul se face prin interiorul gurii si partea laterala a maxilarului;
  2. sinus lifting intern – abordul se face prin interiorul gurii, prin creasta maxilara (crestal), pe traiectoria de inserare a implantului; aceasta tehnica este minim invaziva si o utilizam cand grefarea necesara este minima, membrana putand fi ridicata putin prin acest abord.