Tomografie dentara

Ce sunt radiatiile

Radiatiile X (numite mai târziu radiatii sau raze Roentgen) au fost descoperite în anul 1895 de către fizicianul german Wilhelm Conrad Rontgen în mod întâmplător, în timp ce experimenta cu razele catodice (fascicul de electroni) provenite de la un tub de sticlă vidat cu 2 electrozi. Acesta a descoperit aceste raze, pe care le-a numit X, deoarece erau necunoscute pana atunci. Ele sunt radiatii electromagnetice ionizante, invizibile, cu lungimi de undă cuprinse între 0,1 și 100 A (angstrom). Datorită lungimii de undă mici, aceste radiatii sunt foarte penetrante, putând trece prin diferite materiale cum ar fi corpul uman, lemnul, piese metalice (nu foarte groase) etc.

Radiatiile sunt absorbite de către corpuri în functie de densitatea lor: cu cât densitatea este mai mare, radiatiile sunt absorbite mai mult. Pe acest principiu se bazează radiodiagnosticul. In natura exista atomi instabili care elibereaza energie sub forma de unde sau particule (tip alfa si beta). Aceste unde sau particule sunt cunoscute ca “radiatii”.

Investigatiile cu raze X sunt usor de realizat si nedureroase. Razele X patrund in organism si sunt absorbite in cantitati diferite, in functie de densitatea organului prin care trec. Pe radiografiile cu raze, organele cu densitate mare, precum oasele, se vad intr-o nuanta de alb. Organele mai putin dense, precum plamanii, sunt reprezentate in nuante inchise. Grasimea si muschii au tonuri de gri.

Oamenii sunt expusi radiatiilor in permanenta, fie ca acestea provin de la surse naturale (radiatiile atmosferice sau terestre) sau de la surse artificiale (televizorul, monitorul computerului sau telefoanele mobile). Efectele lor asupra organismului sunt prea mici pentru a fi considerate periculoase.

Doza maxima admisa de radiatii acumulate pe durata unui an nu trebuie sa depaseasca 20 mSv (micro silvert). Cantitatea de radiatii emise de o radiografie pulmonara este de 0,1-0,6 mSv. O radiografie dentara are o doza de radiatii de 0,02 mSv (2 µSv).

Radioscopia echivaleaza cu zece radiografii pulmonare. In cazul mamografiei, doza de radiatii este de 1-2 mSv, iar in cazul unei densitometrii osoase doza este de 0,01-0,05 mSv.

A nu se confunda microsilvertul cu milisilvertul!!!

Doza de radiatii a unei tomografii dentare (CBCT) este in medie de 50 de milisilvert.

De exemplu, oamenii care calatoresc cu avionul se expun radiatiilor cosmice intr-o masura variabila in functie de altitudinea si latitudinea la care se efectueaza zborul. Studiu comparativ asupra dozei de radiatii cosmice inregistrate in timpul zborului cu avionul:

Data decolarii	31.07.2009	31.07.2009
Distanta parcursa	Bucuresti – Timisoara	Bucuresti – Londra
Durata totala a zborului	01 : 15 hh : mm	03 : 45 hh : mm
Doza efectiva de radiatii cosmice inregistrate	2 μSv	23 μSv

Doza de radiatii

• Doza de radiatii a unui pacient care se expune investigatiei folosind un Computer Tomograf conventional este de aproximativ 1000 – 2000 µSv pentru maxilar si 2000 – 3300 µSv pentru mandibula.
• Doza de radiatii (atat pentru maxilar cat si pentru mandibula) la o expunere folosind Computer-ul Tomograf cu Fascicul Conic (CBCT) este intre 34 – 102 µSv, depinzand de durata si rezolutia scanarii
• O radiografie dentara mica digitala expune pacientul la o doza de radiatii de 1-2 µSv iar una clasica pe film la 4-5 µSv.
• O radiografie panoramica digitala expune pacientul la o doza de radiatii de 6-7 µSv iar una clasica pe film la 25-40 µSv.
• Doza maxima admisa de radiatii acumulate pe durata unui an nu trebuie sa depaseasca 20 mSv (micro silvert). Cantitatea de radiatii emise de o radiografie pulmonara este de 0,1-0,6 mSv. O radiografie dentara are o doza de radiatii de 0,02 mSv (2 µSv).
• Radioscopia echivaleaza cu zece radiografii pulmonare. In cazul mamografiei, doza de radiatii este de 1-2 mSv, iar in cazul unei densitometrii osoase doza este de 0,01-0,05 mSv.
• A nu se confunda microsilvertul cu milisilvertul!!!

Ce este tomografia dentara?

Disponibila in Europa din 1999 si introdusa in Statele Unite din 2001, CT (computer tomograful) cu fascicul conic (CBCT) este cea mai noua tehnologie imagistica ce genereaza informatii vizuale 3D ale arcadelor dentare. Tehnologia are la baza un fascicol conic de raze X, total diferit de fascicolul liniar (in forma de evantai) utilizat de CT-urile medicale. Datorita acestui fapt, scanerul CBCT se roteste o singura data in jurul capului pacientului pentru a capta imaginile in plan multiplu, doza de radiatii fiind mult mai mica decat in cazul scanarilor realizate cu CT-ul conventional.

Cu ajutorul software-ului special de imagistica, informatiile sunt grupate intr-o imagine tridimensionala ale maxilarelor. Aceasta imagine poate fi analizata in toate cele 3 planuri, ea fiind impartita de catre medic in sectiuni de la 1mm pana la 10 mm grosime. Astfel, apare posibilitatea investigarii amanuntite a structurilor maxilare pe baza acestor imagini 3D, ce pot fi liber manipulate pe calculator pentru a studia cu precizie incomparabila structurile maxilare dure (oase si dinti), cantitatea si calitatea (densitatea) osului, formatiunile anatomice existente, formatiuni patologice, etc. Totodata, pe aceasta investigatie putem realiza planificarea virtuala a tratamentului cu implanturi dentare, atat in ceea ce priveste etapa chirurgicala cat si etapa protetica. Putem insera virtual implanturile in locurile alese, anticipand cu maxima precizie lungimea, diametrul si angulatia viitorului implant. Totodata, tot virtual putem sti care este densitatea osului din jurul viitoarelor implanturi, element foarte important pentru asigurarea unui tratament de succes pe termen lung.

In concluzie, avantajele pentru pacient, insa si pentru medic sunt multiple: doza mica de radiatii si investigatii precise! Tomografia dentara reprezinta la ora actuala “standardul de aur” atunci cand vorbim despre inestigatii radiologice in stomatologie. Legat de doza de radiatii, cu echivalentul a 2 radiografii panoramice obtinem o investigatie pretioasa in format tridimensional.

Introducerea de catre savanti a tehnologiei 3D CBCT (cone beam computer tomography - tomografie cu fascicul conic) in industria dentara a determinat un salt imens in capacitatile de diagnosticare si planificare a tratamentului fata de imagistica traditionala, bidimensionala. Tehnologia CBCT folosita la Implantodent provine de la concernul german Sirona (Siemens Dental) si de la compania coreeana Vatech, fiind alegerea ideala atunci cand se doresc cele mai bune imagini si cea mai scazuta doza de radiatii. Aparatele utilizate sunt Orthophos XG3D si Galileos (Sirona) si Pax Primo, PaxDuo (Vatech).

Introducerea imagisticii prin tomografia computerizata cu fascicul conic (CBCT) in domeniul maxilo-facial a deschis orizonturi noi pentru utilizarea imagisticii tridimensionale (3D) ca instrument de diagnosticare si planificare a tratamentului pentru specialistii in ortodontie, parodontologie, implantologie, ORL si chirurgie oro - maxilo-faciala.

Imagistica tridimensionala creata de CBCT permite o mai buna diagnosticare, planificare a tratamentului si monitorizare, precum si o analiza superioara a rezultatelor in comparatie cu imaginile conventionale bidimensionale oferite de radiografia panoramica. Multumita acestei noi tehnologii imagistice revolutionare si datorita intelegerii mai profunde a proceselor biologice ale cresterii si dezvoltarii maxilo-faciale, putem crea si interactiona cu modele virtuale ale dintelui si ale structurilor maxilarului pacientilo. Aceste informatii ne permit acum sa oferim un nivel superior al tratamentelor dentare.

CT (computer tomograful conventional) versus CBCT (computer tomograful dentar)

CT traditional (Scanarea CAT) foloseste un fascicul liniar ingust in forma de evantai care inconjoara progresiv capul pacientului obtinand, pe rand, cate o sectiune axiala ingusta prin fiecare rotire completa. Pentru a obtine imaginea unei sectiuni anatomice, sunt necesare foarte multe rotatii - ceea ce inseamna un timp de expunere mare la radiatiile roentgen.

Tehnologia utilizata de CBCT (computer tomograful cu fascicul conic) are ca principiu de functionare un singur , astfel incat intregul volum vizat in investigatie se obtine printr-o singura rotire a cupolei aparatului in jurul capului pacientului. Timpul scurt de rotire se traduce printr-un timp scazut de expunere la radiatii. In concluzie, doza de radiatii este incomparabil mai mica decat in cazul CT-ului traditional.

Cu imagistica 2D, literele sunt suprapuse, ingreunand detectarea detaliilor. Cu imagistica volumetrica insa este ca si cum ati scoate o anumita sectiune pentru a o examina in mod selectiv, clar si corect.

 

Computer-ul tomograf conventional

• foloseste fascicul "evantai" (unda de radiatie se propaga liniar, fiind necesare foarte multe scanari succesive pentru o investigatie completa).
• Razele emise iau forma unei spirale.
• Datele scanate sunt interpolate de catre scanner, formand un set de sectiuni care constituie un volum.
• Computer-ul tomograf conventional foloseste un echipament pe care pacientul trebuie sa stea intins si care aluneca in interiorul unei cupole inguste (dificil in cazul pacientilor claustrofobi).
• In momentul in care pacientii stau intinsi, tesuturile moi au tendinta sa se deformeze. Acest lucru are o importanta deosebita pentru medicii ortodonti, in situatia in care acestia prezic modificarile tesuturilor moi care ar putea rezulta din deplasarea tesuturilor dure (a osului) si a dintilor.
• In cazul Computer-ului Tomograf conventional, pentru investigatii in sfera maxilo-faciala, capul pacientului trebuie inclinat manual pentru a capta imaginile adecvate, necesare medicului stomatolog (de ex. paralel cu planul de ocluzie, cerul gurii sau partea de jos a mandibulei), fortand muschii gatului. Astfel, confortul pacientului este afectat, existand riscul ca acesta sa miste influentand rezultatul investigatiei.
• Radiografiile dentare obisnuite (retroalveolare) si cele panoramice (ortopantomograme) prezinta numai doua dimensiuni (bidimensionale) ale dintilor si maxilarului dumneavoastra, respectiv latimea si inaltimea. Investigatiile bidimensionale nu permit vizualizarea latimii (adancimii) structurilor anatomice iar imaginile sunt distorsionate si contin numeroase suprapuneri (forma de arcada a maxilarelor este desfasurata intr-o imagine plana).

Computer tomograful cu fascicul conic (dentar)

• Computer-ul Tomograf cu Fascicul Conic (CBCT) sau Tomografia Dentara Volumetrica (DVT) foloseste un fascicul conic (unda de radiatie se propaga conic), fiind suficienta o singura scanare de scurta durata pentru a cuprinde intreaga arie de investigatie.
• Imaginile sunt apoi reconstituite rapid de soft-urile speciale, folosind algoritmi care realizeaza imagini tridimensionale la rezolutie mare.
• Zonele de interes pot fi scanate intr-un timp foarte scurt, reducand posibilitatea artefactelor cauzate de miscarile accidentale ale pacientului.
• Deoarece Computer-ul Tomograf cu Fascicul Conic (CBCT) este un echipament radiologic la care investigatia se face cu pacientul in pozitia ortostatica (stand in picioare), acesta ofera informatii cu o acuratete mai mare pentru medicii dentisti.
• Doza de radiatii provenita de la un computer tomograf conventional nu se justifica in cazul in care este folosit, de exemplu, pentru a masura tesuturile moi ale unui copil care va beneficia de tratament ortodontic sau chirurgical in sfera maxilo-faciala
• Pozitionarea este aceeasi pentru toti pacientii in cazul Computer-ului Tomograf cu Fascicul Conic (CBCT). Mandibula pacientului este pozitionata pe suportul de barbie si fruntea este stabilizata fiind sprijinita pe un dispozitiv. Se efectueaza scanarea si sectiunile sunt recompuse in cateva secunde intr-un singur volum cu ajutorul programului de imagistica.
• Examinarea CBCT nu prezinta distorsiuni. Demonstreaza forma si dimensiunile la scara 1:1 a structurilor maxilarelor dumneavoastra si ofera masuratori exacte cu privire la inaltime, latime, grosime, atat de utile pentru pozitionarea corecta a implanturilor.
• Densitatea osoasa poate fi exact masurata oferind un diagnostic diferential pretios in cazul patologiei oaselor maxilare. Totodata, stabilirea densitatii osului inainte de implantare ajuta medicul sa aleaga tehnica chirurgicala optima si implantul potrivit.

Avantaje si riscuri

• Spre deosebire de radiografiile obisnuite, investigatiile realizate cu CT-ul dentar poate oferi imagini distincte intre multe tipuri de tesuturi: osos, dentar si moale
• Explorarile efectuate cu CT-urile dentare sunt neinvazive si pot elimina necesitatea chirurgiei exploratorii in unele cazuri (punctia biopsica, exciziile biopsice)
• Timp de scanare foarte scurt (in medie 8,3 sec) tradus in doza de radiatii mica, care insa ofera date si detalii tridimensionale suficiente medicului. Timpul de expunere este putin mai mare decat in cazul unei radiografii panoramice digitale, insa mai mic decat in cazul unei radiografii panoramice clasice, pe film. Aceasta in conditiile in care kilovoltajul si amperajul CBCT-ului sunt egale cu ale aparatului de radiografii panoramice (radiografiile panoramice pe film necesita doze mari pentru a “impresiona” filmul)
• Pe investigatiile obtinute cu CBCT se pot identifica efectele afectiunilor din sfera patologiei maxilo-faciale, precum infectiile sau tumorile
• CBCT-ul este un instrument eficient pentru reprezentarea imagistica tridimensionala a unei game largi de afectiuni clinice dentare, orale si maxilo-faciale.

Riscuri

• Ca urmare a modalitatilor de imagistica care utilizeaza radiatii ionizante, utilizarea CBCT implica un ipotetic risc pentru pacient. In orice caz, are avantajul de a furniza informatii pretioase necesare in stabilirea unui diagnostic si / sau in inlesnirea tratamentului. Atunci cand medicul va recomanda o examinare cu raze X, inseamna ca a hotarat ca avantajul depaseste riscul. Desigur ca dumneavoastra decideti daca doriti sa va supuneti examinarii. Aveti in vedere faptul ca riscul majoritatii examinarilor cu raze X este mult mai mic decat alte riscuri pe care le acceptam in mod obisnuit in viata de zi cu zi.

Cui sunt interzise investigatiile cu raze X

Pe toata perioada sarcinii, femeile gravide nu trebuie expuse la radiatii. In caz contrar, dezvoltarea normala a fatului poate fi compromisa. Radiatiile duc la modificarea ADN-ului si la distrugerea celulelor. In urma radierii cu raze X creste riscul de avort spontan, de malformatii congenitale sau anomalii cerebrale, precum retard mintal. De asemenea, expunerea gravidei al raxe X poate duce la aparitia in copilarie a leucemiei sau a diverselor tipuri de cancer.

Copiii si tinerii sunt alte categorii de pacineti care nu au voie sa se expuna radiatiilor X. Acestia se afla in perioada de crestere. Astfel, iradiatiile le pot influenta dezvoltarea. Glandele sensibile la radiatii precum glanda tiroida, glanda hipofiza, pituitara, gonadele, ovarele, globii oculari pot fi grav afectate.

Atentie! Femeile gravide trebuie sa anunte medicul in legatura cu starea lor deoarece radiatiile pot produce probleme de sanatate mamei si chiar malformatii fatului. Femeile insarcinate sunt supuse razelor X doar in situatii de urgenta si atunci cu maxima precautie (niciodata in primul trimestru de sarcina). In concluzie, problemele dentare ar trebui rezolvate inainte ca femeia sa ramana insarcinata.

Aplicatii ale tomografiei CBCT

Implantologie dentara

Tomografiile CT permit chirurgului si medicului specializat in stomatologia reparatorie sa creeze si sa pozitioneze implanturile dentare in mod optim. Utilizarile si beneficiile aduse de aceste tomografii sunt prezente pe durata intregului proces, de la diagnoza la tratament si apoi la examinarile post-operatorii, iar printre ele amintim:

• Localizarea si determinarea distantei fata de structurile anatomice vitale
• Masurarea grosimii tesutului osos alveolar si vizualizarea conturului osos
• Determinarea necesitatii unei grefe de tesut osos sau a unui lifting de sinus
• Localizarea si evaluarea sinusurilor maxilare
• Localizarea canalului mandibular si trasarea nervului
• Stabilirea densitatii osoase in zona de interes
• Selectarea celei mai bune dimensiuni si a tipului optim de implant
• Simulare implantara virtuala cu optimizarea localizarii planare si angulare a implantului
• Timp de interventie chirurgicala redus
• Construirea increderii pacientului

Prin intermediul inserarii ghidate a implantului in baza scanarilor CT 3D, toate beneficiile amintite mai sus sunt sporite atat de mult incat chirurgul poate aborda fiecare caz cu o incredere ce vine din siguranta ca au fost folosite cele mai bune tehnologii si informatii vizuale existente pentru garantarea succesului.

Ortodontie

Ortodontia s-a bazat in mod traditional pe radiografiile bidimensionale pentru evaluarea unor structuri tridimensionale. Cu imagistica CT cu fascicul conic sunt posibile o diagnoza ortodontica si o planificare completa a tratamentului, prin faptul ca sunt permise:

• Vizualizari pozitiei dintilor in format 3D
• Evaluarea 3D a pozitiei si anatomiei dintelui afectat
• Studiul realtiilor de ocluzie la nivel dentar si a articulatiei temporo-mandibulare (ATM) precum si a anatomiei condililor in trei dimensiuni
• Stabilirea exacta a dimensiunilor anatomice osoase
• Evaluarea cailor aeriene superioare
• Planificarea inserarii implanturilor dentare atat pentru restaurarea dentara sau ancorarea ortodontica cat si pentru pozitionarea dispozitivelor de ancorare temporare (TAD).
• Evaluarea simetriei sau asimetriei structurii osoase
• Analize cefalometrice

Chirurgie orala

Pe langa inserarea implanturilor, scanarea cu fascicul conic CT este si o unealta nepretuita de diagnostic si tratament in domeniul chirurgiei orale pentru:

• Determinarea pozitiei tridimensionale precise a unui dinte in cadrul osului alveolar si a modului in care acesta relationeaza cu structurile anatomice in cazul extractiilor si incluziunilor dentare
• Vizualizarea tesuturilor dure si moi pe computer in trei dimensiuni pentru a planifica interventiile chirurgicale maxilo-faciale
• Evaluarea proceselor de resorbtie de la nivelul radacinii
• Stabilirea densitatii osoase
• Evaluarea ATM
• Localizarea si evaluarea formatiunilor patologice
• Generarea de modele stereolitice (format DICOM - STL) CAD-CAM la dimensiuni reale pentru planificarea si pregatirea interventiilor chirurgicale in refacerile osoase intinse din cadrul chirurgie maxilo-faciale
• Monitorizarea modificarilor scheletului, modificari ale tractului respirator, reactii de vindecare in cadrul tratamentului de chirurgie ortognatica
• Planificarea exacta a chirurgiei proprotetice

Parodontologie

Dezavantajul radiografiilor conventionale bidimensionale pentru o corecta evaluare parodontala este anulat prin investigatiile tridimensionale. Acestea ajuta la evitarea surprizelor intalnite deseori in timpul chirurgiei parodontale.

• Analiza defectelor parodontale osoase pe toate laturile fiecarui dinte
• Evaluarea gradului de afectare a furcatiilor radiculare
• Evaluarea corecta a resorbtiei (pierderii) de tesut osos cauzata de boala parodontala avansata si cresterea gradului decizional in ceea ce priveste conservarea sau indepartarea dintelui afectat parodontal
• Planul de tratament pentru implanturi dentare prin evaluarea parametrilor ososi precum inaltimea, latimea, adancimea si densitatea osului
• Vizualizarea structurilor vitale precum sinusul maxilar, foramenul mental si nervul mandibular inainte de interventiile chirurgicale parodontale sau de implant

Endodontie

Desi radiografiile conventionale sunt mai practice si mai adecvate procedurilor endodontice de zi cu zi, informatiile volumetrice din scanarile CBCT pot oferi imagini seriale axiale, coronare si sagitale ce nu pot fi obtinute prin radiografii conventionale. Abilitatea de a reduce sau elimina suprapunerea structurilor din jur faciliteaza vizualizarea zonelor de interes in mod tridimensional. Aceasta asigura informatii de diagnostic relevante din punct de vedere clinic si are multe aplicatii potentiale pentru endodontie, printre care enumeram:

• Identificarea si diagnosticarea mai precisa a afectiunilor periapicale decat radiografia conventionala
• Vizualizarea anatomiei tesutului intern obscur
• Stabilirea exacta a anatomiei radacinilor si a canalelor radiculare
• Evaluarea tridimensionala a corectitudinii obturatiei de canal, in special in cazul dintilor pluriradiculari
• Identificarea precisa a cailor false
• Monitorizarea depasirilor cu pasta de canal
• Evaluarea proceselor de resorbtie interne si externe la nivelul radacinii
• Identificarea fisurilor si fracturilor de radacina si a altor zone de trauma
• Comparatii volumetrice si de densitate a tesutului osos periradicular ca urmare a tratamentului endodontic pentru a evalua gradul de succes sau de esec
• Planificarea chirurgiei endodontice

Patologie orala

Scanarile CBCT ofera un mod imbunatatit de vizualizare si studiere a proceselor patologice din maxilar si mandibula. Aceste informatii sunt nepretuite in timpul planificarii oricarui tip de efort chirurgical, pentru biopsie sau rezectie. Informatiile pot fi folosite pentru a:

• Oferi imagini tridimensionale ale anomaliilor tesutului dur
• Oferi informatii mai precise cu privire la dimensiune, marime, localizare si relatia cu structurile anatomice apropiate si efectul asupra acestora
• Monitoriza progresul patologiei precum si succesul tratamentului prin folosirea scanarilor multiple

Incluziuni dentare

Scanarile CT cu fascicul conic ofera o evaluare mai fidela, tridimensionala, pentru a oferi rezultate mai usor de prevazut in urma tratamentelor in timp ce sunt reduse riscurile asociate cu orice dinte inclus:

• Vizualizarea pozitiei dintelui inclus fata de structurile vitale inconjuratoare si fata de dintii si radacinile din apropiere
• Evaluarea mai buna a riscului tratamentului sau lipsei acestuia, in baza unei analize tridimensionale mai corecte

Studiul sinusurilor maxilare si a cailor aeriene superioare

Informatiile volumetrice obtinute din evaluari CBCT pot fi folosite pentru a vizualiza sinusurile si intregul tract respirator de la intrarile nazale si orale pana la spatiile din laringe pentru:

• Identificarea limitelor anatomice
• Determinarea gradului de infectie si a prezentei polipilor
• Asistenta in studierea cailor respiratorii pentru diagnosticarea si tratarea apneei in somn de tip obstructiv
• Calculul volumului real al spatiului respirator
• Determinarea punctului de constrictie a cailor respiratorii

Aplicatiile tomografiei dentare in implantologie

Tomografia CBCT permite implantologului si proteticianului (medicului specializat in stomatologia reparatorie) sa planifice predictibil tratamentul implantoprotetic, pozitionand implanturile si viitoarele coroane virtual, in pozitie ideala, urmand ca interventia chirurgicala sa se desfasoare fara riscuri si surprize neplacute.

Deoarece investigatiile bidimensionale (radiografie retroalveolara, radiografie panoramica) sunt imprecise, masuratorile facute pe acestea sunt inexacte. Aceste radiografii sunt realizate doar in scop diagnostic pentru a evalua starea dentitiei, anatomia maxilarelor si pentru a stabilii un diagnostic general.

Astfel, in implantologie, cu ajutorul tomografiei dentare putem evalua:

• a. Cantitatea osului existent
• b. Calitatea osului existent
• c. Formatiunile anatomice si particularitatile acestora
• d. Patologia oaselor maxilare
• e. Planul protetic
• f. Necesitatea utilizarii sabloanelor chirurgicale

Evaluarea cantitatii osoase

Deoarece implantul dentar se insera in profunzimea osului maxilar, evaluarea cantitatii de os este foarte importanta. O cantitate de os suficienta va asigura alegerea unui implant dentar corespunzator, atat ca lungime cat si ca diametru (grosime). Una din conditiile esentiale de reusita a tratamentului prin implant dentar este ca acesta sa fie ferm ancorat in os. Criteriile de alegere a implantului sunt foarte importante si se fac dupa respectarea unor reguli stricte care tin atat de anatomie cat si de fizica.

Fiecarui dinte ii corespunde un implant asemanator ca lungime si grosime. Daca in zona molara (zona maselelor) natura a creat dinti vigurosi care sa suporte fortele masticatorii, este ilogica inserarea unor implanturi prea subtiri sau prea scurte.Cum la fel, in zona frontala (a dintilor), alegerea unor implanturi prea groase sau prea scurte contravine legilor naturii. De cele mai multe ori, dupa extractia unui dinte, osul alveolar sufera modificari care se traduc prin atrofie (topire). De aceea, evaluarea exacta a cantitatii de os restante poate oferii suportul pentru inserarea implantului dentar cu lungime si diametru optime. De aceea, suprafata desfasurata a unui implant dentar trebuie sa fie egala sau mai mare decat suprafata desfasurata a dintelui natural care este inlocuit.

Structurile maxilare sunt reprezentate tridimensional, la fel si implantul. In ambele cazuri vorbim despre inaltime (lungime), latime si grosime.

In medie, un implant dentar optim trebuie sa aiba a lungime de circa 10-12 mm si un diametru de circa 4-4,5mm. Pentru aceasta, inaltimea osului trebuie sa fie in medie de 12-14 mm iar grosimea acestuia de 6-8 mm. Alegerea unui implant prea subtire sau prea scurt poate asigura succesul tratamentului pe termen scurt, insa rezultatele pe termen lung nu pot fi predictibile. De aceea, le recomand pacientilor sa evite compromisurile si sa se gandeasca foarte bine la rezultate si consecinte. Daca nu exista os suficient, este mult mai bine sa se recurga la procedee de augmentare osoasa (recreerea osului) decat sa aleaga solutii de compromis.

Alegerea angulatiei de inserare corecte a implantului dentar se poate face in baza tomografiei dentare si a masuratorilor angulare efectuate cu ajutorul softului. Inserarea implantului in angulatia gresita poate provoca:

• leziuni osoase (penetrarea corticalelor osoase),
• leziuni dentare (lezarea sau fracturarea dintilor vecini)
• dificultati de protezare (coroana dentara va avea o pozitie nefiziologica pe implant, ceea ce va duce la suprasolicitari mecanice a ansamblului implanto-protetic).

O alta regula legata de inserarea implantului este ca acesta sa prezinte os suficient jur-imprejur dupa inserare. Defectele osoase, in special cele vechi, nu pot fi intotdeauna identificate pe radiografia panoramica. Chiar daca defectul este identificat in plan vertical, el ramane necunoscut in plan orizontal. Cunoscand amploarea defectului putem stabilii preoperator daca mai intai augmentam cu os si apoi, dupa o perioada implantam iar daca defectul permite (este mic) putem sti ce implant alegem si care va fi cantitatea si tipul de os cu care vom augmenta defectul din jurul implantului.

In general, este recomandat ca un implant sa nu inlocuiasca mai mult de doi dinti lipsa. Exista situatii in care, lipsa de latime suficienta a osului se compenseaza prin numarul de implanturi – daca in locul ales pentru implantare osul este mai subtire decat valoarea recomandata, se pot insera doua implanturi dentare mai subtiri, grosimea fiind compensata prin numar. Tomografia conventionala (medicala) ofera imagini tridimensionale, insa la doze de radiatii mari.

Tomografia dentara este singura investigatie care la o doza de radiatii rezonabila ofera imagini tridimensionale.

Radiografia panoramica ofera o imagine bidimensionala a arcadelor dentare. Astfel, maxilarele care anatomic au forma unei “potcoave” sunt prezentate liniar, intr-o imagine desfasurata plan. De aici rezulta o suprapunere a formatiunilor anatomice vizate, ceea ce poate creea confuzii si poate determina erori. Distorsionarea imaginii ofera masuratori imprecise si de aceea, aceasta investigatie poate fi utila numai in cazurile de tratament implantar foarte simple. Cele 2 dimensiuni in cazul panoramicei se traduc prin lungime (inaltime) si latime, insa niciodata nu putem vedea grosimea (cea de-a treia dimensiune). De aceea putem stabilii cu aproximatie numai inaltimea implantului, insa grosimea (diametrul) acestuia nu se poate anticipa niciodata pe radiografia panoramica. Inserarea unui implant dentar si obtinerea tratamentului de succes, atat pe termen scurt cat si pe termen lung, implica pozitionarea lui corecta, atat in plan vertical cat si mai ales in plan orizontal. De aceea, plasarea acestuia in raport cu dintii vecini si cu cele doua tablii osoase este foarte importanta.

Evaluarea calitatii osoase

Calitatea osului reprezinta o alta componenta importanta a reusitei in tratamentul prin implant dentar. In general, osul maxilar este mai putin dens decat osul mandibular (mai ales in portiunea sa posterioara) si de aceea designul implantului este in general diferit – implant cu spire mai ascutite si largi pentru maxilar si implant cu spire inguste, dispuse dens pentru mandibula.

Stabilitatea implantului dentar este de doua feluri:

• Stabilitate primara – pur mecanica. Pentru obtinerea acesteia implantul trebuie inserat in os corespunzator din punct de vedere calitativ, astfel incat pe perioada osteointegrarii (depunerii de os pe suprafata sa) acesta sa nu miste deloc (sau dupa criteriile contemporane, miscarea sa fie limitata la maximum 100 micrometri)
• Stabilitate secundara – biologica. Aceasta este obtinuta in urma osteointegrarii implantului si se traduce prin acoperirea completa cu os a suprafetei implantului. Acest proces, dureaza in general 3 luni la mandibula si 6 luni la maxilar

Densitatea osului se masoara in unitati Hounsfield. Soft-ul tomografelor noastre masoara precis acest parametru, astfel incat putem sti dinainte in ce tip de os inseram implantul dentar. Putem masura atat densitatea osoasa in general cat si pe cea din jurul implanturilor inserate virtual.

Identificarea preoperator a densitatii osoase conditioneaza de multe ori reusita tratamentului. Protocolul operator difera, fiind specific pentru fiecare tip de os in parte. La fel si in cazul selectiei implantului, pentru un os mai putin dens putem alege un implant special pentru aceste situatii, cum la fel putem proceda si in cazul unui os foarte dens.

Deasemenea, densitatea osoasa difera in functie de sex precum si de vechimea edentatiei. Un os din care dintii au fost scosi nu mai primeste stimuli functionali si se demineralizeaza in timp, acest fenomen fiind accentuat de impactul fortelor masticatorii direct pe suprafata osului. In unele situatii, osul prezinta “insule” cu os hipercondensat precum si zone izolate de os sever demineralizat. Determinarea acestora preoperator creste gradul de siguranta si procentul de reusita a tratamentului prin implant dentar.

Oasele maxilare au in alcatuire 2 zone:

• zona periferica (compacta osoasa)
• zona interna (medulara osoasa) circumscrisa de compacta.

Densitatea compactei este mult mai mare decat cea a medularei, unde osul este spongios. Acest os spongios poate varia ca densitate foarte mult. Componenta spongioasa contine vase de sange iar o buna vascularizare a acesteia determina o buna osteointegrare a implantului dentar (celulele de os vin pe suprafata implantului prin intermediul vaselor de sange).

Clasificarea tipului de os in implantologie este urmatoarea:

• Os clasa1 – compacta groasa, medulara foarte densa. Asigura o excelenta stabilitate primara (mecanica) a implantului. Insa, datorita slabei vascularizari, rezultatele pe termen lung pot fi obtinute numai de un implantolog cu experienta si cu aparatura performanta. Osul trebuie frezat cu grija, la turatii mici si cu freze de calitate, foarte taioase si foarte bine racite cu ser fiziologic pentru a nu se supraincalzi (supraincalzirea osului conduce la necroza – moartea – acestuia). Implantul trebuie sa fie de calitate si ales cu grija in ceea ce priveste designul sau.
• Os clasa 2 – compacta bine conformata si medulara densa si bine vascularizata. Este un os care convine foarte mult implantologilor.
• Os clasa 3 – compacta subtire si medulara mai putin densa. Reprezinta o categorie favorabila implantarii daca se alege implantul si tehnica potrivita.
• Os clasa 4 – este reprezentat de un os unde corticala este aproape inexistenta iar medulara este foarte rarefiata. Nu este un os convenabil implantarii, insa cu ajutorul noilor tehnici si implanturi reusita poate fi obtinuta. Niciodata implantul inserat in acest tip de os nu va fi incarcat protetic imediat iar implantul va fi lasat luni bune in os pentru osteointegrarea completa.

Totodata, nu de putine ori, in profuzimea osului, pe directia inserarii implantului dentar putem intalni formatiuni patologice care pot trece neobservate la simpla vizualizare a imaginilor. Valoarea unitatilor Hounsfield este determinanta pentru a deosebi structurile osoase de alte structuri in care se afla lichid (chisturi, granuloame, etc) sau aer (sinusuri, goluri de aer in os, etc). Nedecelarea acestora va conduce aproape intotdeauna la esecul tratamentului.

Evaluarea formei (angulatiei osoase)

Oasele maxilare prezinta angulatii diferite care se modifica sever dupa pierderea dintilor. De aceea, directia inserarii implanturilor se va face dupa masuratori precise ale angulatiei osului, masuratori ce pot fi obtinute cu ajutorul tomografiei dentare. Softul folosit in clinica noastra permite masuratori bi si triangulare, astfel incat inserarea implantului sa se realizeze conform anatomiei osoase si in raport cu planul protetic. In plus, achizitionarea softului Sirona “CEREC meet Galileos” ne permite preplanificarea protetica, implantul fiind inserat virtual in functie de pozitia corecta a coroanei dentare (asa cum este fiziologic). Inserand un implant fara sa cunoastem aceste elemente riscam urmatoarele:

• Implantul poate perfora una din corticalele osoase, fiind ales un ax de insertie gresit. In aceasta situatie, lezarea osului si comunicarea implantului cu alte structuri vor determina resorbtii de os, fracturi si infectii.
• Implantul va fi inserat intr-un unghi nefiresc care va face imposibila realizarea corecta a coroanei sau puntii. Acest lucru va determina deficiente estetice ale lucrarii si forte nefiziologice pe implant prin intermediul lucrarii. Cele din urma vor transforma tratamentul intr-o reusita de scurta durata, deoarece aceste forte vor distruge osteointegrarea conducand la resorbtii de os si pierderea implantului/implanturilor.
• Implanturi multiple inserate in axe diferite – vor crea dificultati mari in protezare si chiar daca aceasta reuseste in final, tensiunile creeate in planuri multiple asupra implanturilor vor determina esecul in timp.

Evaluarea formatiunilor anatomice si ale particularitatilor acestora

Deoarece cavitatea orala este o zona restransa din punct de vedere anatomic, exista formatiuni vasculare si nervoase importante care traverseaza oasele maxilare. Cu ajutorul tomografiei dentare putem identifica cu precizie:

1. Evaluarea oaselor – maxilar si mandibula
   • a. La mandibula

     • Canalul nervului alveolar inferior – este o formatiune anatomica foarte importanta, care contine nervul, artera si vena mandibulara. Inepe de la gaura mandibulei si se continua trecand pe sub dintii molari pana intre radacinile dintilor premolari. Aici, formatiunile vasculo-nervoase se ramifica: un ram paraseste canalul prin orificiul mentonier si altul continua traiectul pana in zona incisivilor prin canalul incisiv. O cantitate de os insuficienta deasupra canalului mandibular va determina inserarea unui implant prea scurt (nu va rezista la fortele masticatorii) sau imposibilitatea inserarii implantului dentar fara refacerea osului prin aditie osoasa verticala, inaltimea minima necesara in aceasta zona fiind de 10-12 mm. Latimea insuficienta (sub 5-6 mm) va determina alegerea unui implant prea subtire cu consecinte negative in timp sau amanarea inserarii si refacerea osului prin tehnici de augmenatre orizontala. Tehnicile chirurgicale, atat cele clasice cat si cele speciale (blocuri de os, lateralizare de nerv, osteodistractie) impun de fiecare data operarea cu ajutorul tomografiei dentare.

       Lezarea nervului poate avea consecinte neplacute pentru pacient (amorteala tranzitorie, de la usoara la severa a buzei inferioare si a barbiei, pana la amorteala permanenta) iar lezarea formatiunilor vasculare determina hemoragii importante. Canalul poate fi lezat cu frezele de os in cursul forajului osos pentru implant sau cu implantul prin inserarea acestuia in canal. Traiectul linear (in plan) al acestui canal este vizibil si pe radiografia panoramica, insa traiectul pe sectiune poate fi decelat numai prin tomografie dentara. Totodata, de multe ori acest canal nu urmareste o directie constanta si de aceea, identificarea sa cu precizie este foarte importanta. Cum nu de putine ori, canalul mandibular prezinta particularitati anatomice de genul traiect sinusoid in ambele directii sau prelungiri dincolo de orificiul mentonier, nedecelabile pe investigatiile radiologice comune.

     • Canalul nervului icisiv – este o continuare a canalului alveolar inferior si se deceleaza foarte greu pe radiografia panoramica. Zona dintre cele doua orificii mentoniere (zona caninilor si incisivilor) este frecvent aleasa ca zona de inserare a implanturilor dentare (in general, dintii din aceasta zona sunt pierduti destul de tarziu si de aceea, aici se pastreaza mai mult timp in special inaltimea osoasa). Fiind rareori identificata, accidentele si complicatiile inserarii implanturilor in acest canal cunosc o frecventa ridicata. Lezarea arteriolei provoaca hemoragii nedorite intraoperator.
   • b. La maxilar
     • Canalul palatin mare - contine vasele palatine descendente şi nervul palatin mare si se gaseste in general intre cei doi incisivi centrali maxilari, inapoia acestora (in portiunea anterioara a boltii palatine). Este strabatut de nervul nazo-palatin si ramurile arterei nazopalatine mari si prezinta diametre variabile. Datorita atrofiei osoase, reperele osoase fata de acesta pot fi modificate, de aceea identificarea sa pe sectiunile transversale oferite de tomografia dentara este importanta.
     • Canalul arterei maxilare – are un traiect mai lung, insa pe implantolog il intereseaza portiunea maxilara a acestui canal. Asa cum ii spune si denumirea, adaposteste in interiorul sau artera maxilara. Strabate in traiectoria sa portiunea tuberozitatii maxilare (o excrescenta osoasa situata deasupra molarilor) si de aceea este foarte important sa fie atent identificata cand se realizeaza operatia de sinus lifting in scopul obtinerii de inaltime osoasa necesara implantarii in zona molara maxilara. Lezarea accidentala a acesteia produce hemoragii importante, de aceea tomografia dentara (singura pe care se poate identifica) este obligatorie pentru acest tip de interventii.
     • Sinusurile maxilare – sunt cavitati pline cu aer aflate in profunzimea osului maxilar, sub orbita si deasupra radacinilor dintilor posteriori (molari si premolari). Se deschid in fosele nazale prin meatul mijlociu si au un volum mediu de 10-12 cm cubi. Sunt protejate de un perete osos tapetat la interior de o mucoasa subtire. Una din cauzele frecvente de imbolnavire a sinusurilor maxilare o reprezinta infectia radacinilor dintilor maxilari posteriori (molari si premolari). Tomografia dentara ne ofera informatii exacte asupra raportului acestor radacini cu sinusurile maxilare, precum si despre prezenta infectiilor. Extractia acestor dinti este prudent sa fie realizata cu ajutorul tomografiei pentru ca nu de putine ori radacinile molarilor comunica cu sinusurile maxilare. Pentru evitarea unei comunicari oro-sinuzale si aparitia sinuzitei (microbii din cavitatea orala trec in sinusul maxilar) se recomanda extractia cu atenta, sub examinare tridimensionala. In situatia accidentelor postextractionale, atunci cand dintele sau restul de radacina a fost impins in sinus, cel mai valoros mijloc de identificare a localizarii si pozitiei acestuia ramane tomografia dentara. Atunci cand molarii au fost extrasi iar zona nu a fost “pastrata” prin inserarea imediata de implanturi dentare sau cand alveolele dentare nu au fost augmentate cu os (conservarea alveolei), sinusurile “coboara” prin marirea volumului. In aceasta situatie, volumul osos insuficient ramas sub sinus impiedica inserarea unor implanturi cu dimensiuni optime. De aceea, operatia de sinus lifting este singura care poate rezolva aceasta problema. Recomandam realizarea acestei operatii numai in centre specializate, cu personal calificat si dotate cu tehnologie corespunzatoare. Examenul tomografic dentar are o importanta hotaratoare in reusita interventiei. Anatomia si patologia sinusului maxilar este variata – sinusuri septate, inflamate, infectate, etc. Neidentificarea sau identificarea gresita a unor particularitati anatomice sinuzale, a proceselor patologice sinuzale sau intersectarea abordului chirurgical cu canalul arterei maxilare poate avea consecinte nedorite de nici un medic sau pacient. De aceea, consider ca investigatia poate fi foarte utila si medicilor specialisti ORL, atunci cand trateaza patologia sinusurilor maxilare.
     • Fosele nazale - alcatuiesc cavitatea nazala si se deschid la exterior prin nari, iar in faringe prin doua orificii. Interiorul foselor nazale este captusit cu o mucoasa ale carei secretii mentin locul mereu umed. Mucoasa, fiind puternic vascularizata, incalzeste aerul inspirat. Mucusul, cat si firele de par din fosele nazale opresc inaintarea prafului si a altor impuritati care se pot afla in aerul inspirat catre plamani. Se gasesc deasupra maxilarului, in zona centrala a acestuia, fiind separate de o “banda” osoasa. De aceea, pentru evitarea penetrarii foselor nazale, inserarea implanturilor in aceasta zona care in edentatiile vechi prezinta resorbtii severe se va face prin masuratori atente, atat in plan orizontal cat si in plan vertical.
2. Evaluarea dintilor, radacinilor si a alveolelor dentare
   • a. Lungimea si forma radacinilor – atunci cand dorim sa realizam o extractie dentara ne bazam pe informatii generale despre anatomia radacinilor. Exista particularitati de forma, numar si pozitie care se abat de la regula si pot ingreuna extractia dentara, cauzand accidente. De aceea, investigatia tridimensionala oferita de CT-ul dentar (computer tomograful) este foarte utila, mai ales cand exista suspiciuni asupra anatomiei si patologiei radacinilor. Radacinile pot prezenta curburi nefiresti in ambele planuri sau dimensiuni exagerate (asa cum am amintit, unele pot fi cu varful in sinusurile maxilare). Pot prezenta hipercalcifieri si anchiloze, portiuni “bulbate”, septuri osoase intre radacini. Toate acestea pot complica extractia, existand riscul de fractura a radacinilor, ale osului alveolar sau impingeri accidentale ale acestora in formatiuni anatomice importante. Inserarea implantului dentar atunci cand in vecinatate se afla dinti cu radacini naturale curbate exagerat inspre directia de insertie a implantului poate cauza lezarea radacinii si complicarea tratamentului pentru implantul planificat. Informatia tridimensionala este foarte valoroasa atunci cand dorim sa aplicam implanturi imediat postextractionale deoarece putem evalua cantitatea si calitatea de os restant postextractional, precum si directia precisa de inserare.
   • b. Numarul radacinilor – nu de putine ori natura se abate de la reguli si putem avea surpriza ca un dinte sa prezinte un numar mai mare de radacini decat numarul normal. Informatia oferita de CT-ul dentar in acest caz, este foarte valoroasa inaintea extractiei dentare, in special in cazul extractiei molarilor de minte (numarul si forma radacinilor in acest caz este de multe ori atipica).
   • c. Existenta dintilor inclusi – in anumite situatii, dinti precum premolarii, caninii sau incisivii laterali raman in incluziune osoasa (blocati in os, nu erup), in pozitie orizontala sau oblica. Sunt numeroase situatiile in care pacientii nu cunosc existenta acestor dinti si ei vin sa inlocuiasca dintele care “a lipsit dintotdeauna”. In alte situatii, dintele inclus se afla in dreptul unui dinte care a fost extras. In ambele situatii, identificarea exacta a pozitiei acestuia in plan tridimensional conditioneaza tratamentul implantar. Specialistul decide daca dintele inclus se pastreaza sau se extrage iar in cea de-a doua situatie va trebui sa analizeze temeinic pozitia si raportul dintelui inclus (exista frecvent rapoarte cu radacinile dintilor vecini, cu sinusurile, cu canalul mandibular, etc).

Scanarile CT cu fascicul conic ofera o evaluare mai fidela, tridimensionala, pentru a oferi rezultate mai usor de prevazut in urma tratamentelor in timp ce sunt reduse riscurile asociate cu orice dinte inclus:

• Vizualizarea pozitiei dintelui inclus fata de structurile vitale inconjuratoare si fata de dintii si radacinile din apropiere
• Evaluarea mai buna a riscului tratamentului sau lipsei acestuia, in baza unei analize tridimensionale mai corecte

Patologia oaselor maxilare

Scanarile CBCT ofera un mod imbunatatit de vizualizare si studiere a proceselor patologice din maxilar si mandibula. Aceste informatii sunt nepretuite in timpul planificarii oricarui tip de efort chirurgical, pentru biopsie sau rezectie. Informatiile pot fi folosite pentru a:

• Oferi imagini tridimensionale ale anomaliilor tesutului dur
• Oferi informatii mai precise cu privire la dimensiune, marime, localizare si relatia cu structurile anatomice apropiate si efectul asupra acestora
• Monitoriza progresul patologiei precum si succesul tratamentului prin folosirea scanarilor multiple

Oasele maxilare pot fi “gazda” a numeroase formatiuni patologice, amintindu-le pe cele mai importante:

• a. Granuloame
• b. Chisturi
• c. Tumori

Prin dezvoltarea lor, distrug progresiv osul in moduri diferite. Chisturile, care in general sunt tumori benigne distrug osul progresiv prin marirea volumului, ajungand cateodata sa ocupe arii vaste ale osului, provocand asa numitele “fracturi in os patologic”. Tumorile maligne sunt dramatice, mutilante, cu metastaze multiple si se dezvolta asimptomatic, pacientii neglijandu-le, ajungand prea tarziu la medic (de aceea, controalele periodice sunt foarte importante).

In general, radiografia panoramica poate sa ofere suspiciuni ale prezentei acestora, insa diagnosticul este foarte mult ajutat de investigatia tridimensionala oferita de tomografia dentara. Prin evaluarea in trei planuri si prin masuratorile exprimate in unitati Hounsefield putem identifica usor aceste formatiuni patologice.

Inserarea de implanturi atunci cand patologia oaselor maxilare este prezenta poate fi gestionata de un specialist cu experienta. Granuloamele si chisturile mici se extirpa cu atentie iar inserarea implantului insotita sau nu de augmentarea defectului ramane la latitudinea specialistului, in functie de caz. Defectele mari ramase in urma unor formatiuni chistice voluminoase se augmenteaza corespunzator iar in unele situatii zona se protejeaza prin sustinerea cu atele din titan (placi de osteosinteza) pentru evitarea fracturilor in os patologic.

Prezenta tumorilor maligne contraindica in general inserarea de implanturi iar tratamentul acestora face obiectul specialistului in chirurgie maxilo-faciala.

Planul protetic

Implanturile dentare nu se insera la intamplare! Tratamentul prin implant dentar presupune cunostinte temeinice si experienta in implantologie si protetica dentara, necesitand pregatirea atenta si in detaliu a cazului. Contemporan, tratamentul presupune colaborarea interdisciplinara a specialistului care insera implantul cu specialistul care realizeaza lucrarea (medicul protetician). Astfel, cei doi specialisti se pot “focusa” exclusiv pe obiectul de activitate, realizand performanta, in special cand sunt “sub acelasi acoperis”. Planificarea tratamentului cu implant in baza tomografiei dentare reprezinta metoda ideala si cu rezultate predictibile in timp.

Implanturile dentare se insera in pozitia corecta tinand cont de ocluzia (muscatura) pacientului. De aceea, inserarea in angulatia optima va determina reusita tratamentului pe termen lung.

Dupa osteointegrare, la implant se ataseaza bontul protetic peste care se monteaza coroana dentara. Aceasta poate fi fixata prin cimentare sau prin insurubare. Coroana dentara este realizata in conformitate cu dintii vecini si cu dintii antagonisti.

• Raportul cu dintii vecini – coroana pe implantul dentar va avea dimensiuni apropiate de coroana dentara naturala, avand obligatoriu puncte de contact fiziologice cu dintii vecini. In lipsa masuratorilor exacte, implantul poate fi ales gresit ca si diametru. Daca diametrul implantului este prea mare in raport cu dinti sau alte implanturi din vecinatate, coroana va fi mica, inestetica si nefiziologica. In plus, osul subtire ramas intre implant si radacina sau implantul vecin se va resorbi (topi) in timp. Daca diametrul implantului ales este prea mic, coroana rezultata va fi mult “evazata” inspre coroanele vecine, ceea ce va conduce la fracturi si descimentari repetate ale acesteia precum si la aparitia unui spatiu mare sub coroana care va retentiona resturi alimentare care prin descompunere pot determina inflamarea gingiei si infectarea implantului dentar (periimplantita). Implantul se va insera la acelasi nivel cu dintii vecini. Daca exista resorbtie osoasa verticala, inserarea implantului in fundul concavitatii va determina o coroana inalta (raportul implant/coroana trebuie sa fie intotdeauna in favoarea implantului) si totodata retentiva pentru resturile alimentare. De aceea, ideal este sa se refaca nivelul osos prin augmentare osoasa iar implantul sa se “aseze” cu gatul sau la acelasi nivel cu dintii vecini.
• Raportul cu dintii antagonisti – coroana realizata pe implant trebuie sa se angreneze corect cu coroana opusa (antagonista). Angrenarea gresita va determina aparitia blocajelor si suprasolicitari. Dupa regula “cel slab cedeaza” putem avea urmatoarele scenarii: coroana se descimenteaza repetat la intervale mici de timp, componenta fizionomica a coroanei se fractureaza frecvent sau implantului i se resoarbe osul inconjurator pana cand acesta cedeaza. In cazuri rare se poate fractura chiar implantul.

De aceea, o preplanificare protetica in baza informatiilor obtinute cu ajutorul CT-ului dentar este foarte importanta.

In reabilitarile mari, in special in cele totale, este indicata realizarea unor lucrari de orientare care sa ajute ajute implantologul in alegerea celei mai bune angulatii in momentul inserarii implanturilor. Acestea se numesc sabloane chirurgicale si sunt realizate fie empiric (manual) fie computerizat cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM.

“CEREC meets Galileos” – implantologie digitala preplanificata numai la Implantodent

Prezentarea sistemului

Prin intermediul inserarii ghidate computerizat a implantului in baza scanarilor CT 3D, toate beneficiile amintite mai sus sunt sporite atat de mult incat chirurgul poate aborda fiecare caz cu o incredere totala ce vine din siguranta ca au fost folosite cele mai bune tehnologii si informatii vizuale existente pentru garantarea succesului.

Clinicile Implantodent detin cea mai noua si sofisticata tehnologie digitala pentru realizarea planificata a tratamentului implantoprotetic:

• Sistem CAD/CAM CEREC compus din unitate de achizitie si design (CAD) CEREC AC si unitate de frezare computerizta (CAM) CEREC MCXL
• Sistem CAD/CAM InLab compus din scanner InEos Blue, unitate de frezare computerizata InLab MCXL, cuptor de sinterizare InFire HTC Speed si cuptor de ceramica VITA Vacumat 6000
• Tomograf dentar cu fascicol conic (CBCT) Orthophos XG3D – realizeaza radiografii panoramice digitale, teleradiografii digitale si tomografii dentare de 8x8 cm (tomografia ambelor arcade dentare, separat sau impreuna) si 5x5cm (tomografia unui grup de 4-5 dinti de pe o arcada)
• Tomograf dentar Galileos – realizeaza exclusiv tomografii dentare cu dimensiunea de 12x12cm (ambele arcade maxilare, sinusuri si articulatie temporo mandibulara intr-o singura expunere).

Toata tehnologia provine de la liderul mondial in aparatura dentara, concernul german Sirona (Siemens Dental), tomografele fabricate fiind cele mai fiabile din domeniu (genereaza imagini perfecte la cea mai mica doza de radiatii).

Procedura

1. Gura pacientului este scanata digital cu ajutorul unitatii CEREC AC. Cu ajutorul soft-ului special al unitatii de achizitie si design, se concepe modelul virtual precum si viitoarea restaurare (coroana sau punte) in pozitie ideala fata de dintii vecini si cei antagonisti (opusi). Coroana sau puntea sunt frezate imediat cu ajutorul unitatii CAM, CEREC MCXL (ceramica integrala si compozit) sau InLab MCXL (zirconiu)
2. Dupa efectuarea tomografiei dentare analizam cu atentie toate sectiunile obtinute (tridimensional). Aceasta inspectie amanuntita se face pentru a descoperi eventualele formatiuni patologice ale oaselor maxilare (chisturi, fistule, granuloame, tumori, etc) sau a altor anomalii, existenta resorbtiilor osoase, etc.
3. Evidentiem toate formatiunile anatomice importante (canalul mandibular, sinusurile, fosele nazale, etc).
4. Realizam masuratorile verticale si orizontale in locul unde se vor insera implanturile dentare (identificam oferta osoasa).
5. Efectuam masuratorile angulare pentru a afla unghiul exact la care se va face implantarea.
6. Masuram densitatea osului in zona de insertie a implanturilor (identificam calitatea osului).
7. Inseram virtual implanturile dentare (exista o “biblioteca” a softului care inglobeaza toate implanturile utilizate, la scara 1:1), in conformitate cu masuratorile efectuate. Softul genereaza virtual bontul protetic si coroana dentara. Acestia se pozitioneaza corect fata de dintii vecini si antagonisti iar implantul dentar este asezat in pozitia optima, in functie de elementele protetice. Softul genereaza un grafic precis al densitatii osoase din jurul viitorului implant.
8. Modelul virtual impreuna cu coroana sau puntea proiectate (care sunt deja frezate din cuburi de ceramica sau compozit) se suprapun peste tomografia dentara, suprapunere care este exacta, in conformitate cu planificarea.
9. Aparatul cu care se frezeaza osul in vederea implantarii este conectat la acest sistem si se seteaza precis adancimea si diametrul de forare, precum si cuplul de insertie a viitorului implant dentar (in functie de densitatea osoasa identificata pe tomografia dentara). Eroarea umana este eliminata in totalitate deoarece aparatul se va opri automat la valorile setate iar intraoperator va fi asigurata siguranta totala a pacientului si reusita pe termen lung a tratamentului. Acesta este motivul pentru care un asemenea tratament realizat cu ultima tehnologie in domeniu si cu cele mai bune implanturi dentare (Nobel Biocare, Straumann, Bredent) beneficiaza de garantii de 15-25 de ani.
10. Pacientul este invitat in blocul operator special amenajat pentru interventiile de implantologie si operat in siguranta deplina. La finalul interventiei, daca masuratorile de densitate osoasa au evidentiat posibilitatea obtinerii unei stabilitati primare a implantului, pacientului ii va fi cimentata lucrarea pe implant.