Regenerarea tisulară ghidată
Osul uman și în special osul maxilar are o capacitate extraordinară de regenerare, atât timp cât există un suport local (schele) pe care acesta să crească, precum și elementele care să stimuleze diferențierea și dezvoltarea celulelor osoase. Regenerarea osoasă ghidată (GBR – guided bone regeneration) și regenerarea țesutară ghidată (GTR – guided tissue regeneration) reprezintă manopere de rutină în clinicile Implantodent, realizate cu biomateriale de înaltă puritate, factori de creștere biologici și tehnologie asistată de laser.
Ce este regenerarea ghidată (GBR și GTR)
Osul uman și în special osul maxilar are o capacitate extraordinară de regenerare, atât timp cât există un suport local (schele) pe care acesta să crească, precum și elementele care să stimuleze diferențierea și dezvoltarea celulelor osoase. În același timp, și alte țesuturi, cum ar fi cele parodontale, distruse de boala parodontală, pot fi cu succes regenerate atât timp cât există specialistul experimentat, biomaterialele și tehnologia necesară.
Regenerarea osoasă ghidată (GBR – guided bone regeneration) și regenerarea țesutară ghidată (GTR – guided tissue regeneration) reprezintă manopere de rutină în clinicile Implantodent, dr. Chemal Taner fiind unul din primii specialiști români care a implementat aceste tehnici la pacienții Implantodent, în urma supraspecializărilor efectuate în SUA la începutul anilor 2000.
Cu ajutorul tehnologiei speciale, în special cea asistată de laser, a factorilor de creștere biologici și a biomaterialelor de înaltă puritate, reușim să regenerăm osul resorbit în zonele de unde lipsesc dinții în vederea inserării corecte a implantului. Grație colectivului chirurgical compus din specialiști precum dr. Panagopoulos Vasileios, dr. Dumitru Ovidiu sau dr. Chemal Olgun, GBR și GTR reprezintă manopere cu rezultate predictibile.
Tipurile de lasere în medicina dentară
Există mai multe tipuri de lasere utilizate în medicina dentară și pe care Implantodent le deține în clinicile sale:
- lasere active, care taie atât țesuturi moi (gingie, diverse tumorete), cât și țesuturi dure (smalț, dentină, os);
- lasere terapeutice (pasive), care stimulează mecanisme ale vindecării.
Laserul hidrokinetic
Laserul hidrokinetic de la Waterlase reprezintă „vârful” în domeniu, fiind un laser activ atât pe țesuturi dure, cât și pe țesuturile moi. Marele avantaj îl reprezintă faptul că tăierea țesutului este produsă de apă, moleculele acesteia fiind încărcate energetic de laser. De aceea, țesuturile tăiate nu riscă fenomene de combustie, iar tăierea este rapidă și inimaginabil de precisă. Astfel, manopera chirurgicală devine minim invazivă, sângerarea fiind minimă, iar vindecarea se realizează într-un timp foarte scurt.
Laserele tip diodă
Laserele tip diodă îmbină mai multe funcții: taie minim invaziv țesuturi moi, sterilizează pungile parodontale, vaporizează și sterilizează conținutul canalelor dentare, realizează albiri neinvazive ale smalțului, debridează și sterilizează țesuturile periimplantare infectate și multe altele.
Laserele terapeutice
Laserele terapeutice diminuează inflamația specifică actului chirurgical sau stimulează procesele bioregenerative și reparatorii ale organismului. Terapia durerii este un domeniu aparte în clinicile noastre, cu rezultate remarcabile în algiile zonei maxilo-faciale.
Cum se numește topirea osului natural?
Pierderea progresivă de os maxilar natural se numește atrofie sau resorbție osoasă.
Cum are loc resorbția (atrofia) osului maxilar?
1. Resorbția verticală după extracție
Resorbția verticală după extracție (pierderea înălțimii) – osul se scurtează.
Cu dintele pe poziție, osul din jurul acestuia este stimulat cu fiecare mușcătură. Extracția dintelui lasă un gol mare în os (alveola dentară) care inițiază imediat procesul de resorbție a osului. Aria afectată, în lipsa stimulării, va continua să piardă din ce în ce mai multă masă osoasă, statisticile demonstrând că în primele 6 luni după extracție se poate pierde până la 60% din volumul osos.
Pierderea osoasă va continua să se manifeste în timp. Rata de pierdere depinde de mai mulți factori și nu este identică la fiecare individ. Unii pacienți pierd os mult mai rapid decât alții. În cele din urmă, atunci când nu se inițiază niciun tratament, osul se pierde într-o cantitate atât de mare încât implantul dentar nu mai poate fi inserat.
2. Resorbția orizontală după extracție
Resorbția orizontală după extracție (pierderea grosimii) – osul se îngustează.
Protezele mobile și resorbția osoasă
Protezele mobile sunt generatoare de mari pierderi osoase. Ele nu transmit forțele masticatorii în axul osului, așa cum o fac rădăcinile sau implanturile, ci le împrăștie haotic, orizontal și oblic la suprafața maxilarului, determinând accelerarea resorbției osoase.
Care sunt țesuturile utilizate în manoperele de adiție osoasă?
Adiții de țesut moale (țesut gingival)
- cu autogrefe de țesut conjunctiv recoltat din gura pacientului (frecvent bolta palatină sau tuberozitate);
- cu alogrefe (țesut conjunctiv sau derm uman, recoltat de la cadavre) – disponibile în SUA, Asia și Australia, interzise în Europa;
- cu xenogrefe – derm de origine animală (bovină sau porcină).
Adiții de țesut dur (osos)
- autogrefe (os autolog) – recoltate din propriul corp al pacientului, intraoral (ram mandibular, regiunea mentonieră, tuberozitatea maxilară, zona retromolară etc.) sau extraoral (creasta iliacă, tibie, coastă, calvarie);
- alogrefe – recoltate de la aceeași specie, însă de la alt individ – donatori în viață (ex. osul îndepărtat la montarea protezelor de șold) sau cadavre, după un amplu proces de sterilizare și îndepărtare a antigenelor, păstrate în bănci speciale de țesuturi;
- xenogrefe – recoltate de la animale (frecvent bovine, dar și cabaline și porcine) și tratate corespunzător;
- aloplaste – obținute din hidroxilapatită (principala componentă minerală a osului), materiale coralifere sau alte substanțe din natură care sunt compatibile biologic și mecanic cu țesuturile din organismul uman;
- sintetice – din materiale ceramice, cum ar fi fosfatul de calciu (ex. hidroxiapatită și tricalciu-sulfatul), sulfatul de calciu și biosticle.
Forme de grefe
În funcție de modul de ambalare, grefele pot fi sub formă de:
- granule (de diverse dimensiuni și porozități);
- blocuri standard de formă (cub, paralelipiped, cilindru etc.) și dimensiuni diferite;
- blocuri prelucrate cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM în forma defectului osos.
De ce laserul în adiții și augmentări?
Precis și minim invaziv
În primul rând, pentru precizia oferită intraoperator, dar și pentru posibilitatea de a tăia selectiv în țesuturi, cu pagube minime de țesut sănătos. Gingivectomiile și osteotomiile (inciziile în țesutul moale și osos) se realizează rapid, cu sângerare minimă și aproape invizibil grație principiului hidrokinetic după care funcționează laserele chirurgicale cu erbiu aflate în dotarea Implantodent.
Datorită faptului că procesul de tăiere este non-contact, neexistând frecare între instrument și țesut, nu se degajă căldură excesivă, deseori responsabilă pentru necrozarea țesutului. În manieră tradițională, atunci când incizia țesutului este realizată prin intermediul instrumentelor metalice, oscilante sau rotative, chiar și sub răcire copioasă, riscul de supraîncălzire și necrozare a țesutului este mare. Astfel, țesutul osos afectat nu va fi capabil să susțină suportul unei regenerări efective și eficiente.
Sângerare minimă intraoperator
Atunci când secționăm țesuturile, involuntar secționăm și vase de sânge de diferite calibre. Secționarea acestora produce hemoragii în plagă, reducând vizibilitatea chirurgului. Laserul taie și în același timp coagulează, reducând pierderile de sânge, îmbunătățind indirect acuratețea intervenției.
Sterilizarea țesuturilor
Deseori, după extracția unor dinți infectați, după incizia abceselor sau după îndepărtarea de chisturi, în special a celor suprainfectate, în plaga chirurgicală se produce contaminarea cu microbi din infecție. Utilizarea laserului, combinat cu dezinfecția chimică, conduce la sterilizarea țesutului respectiv și la prevenirea fenomenelor de recidivă.
În pungile parodontale, acolo unde găsim contaminarea maximă cu bacterii patogene, laserul are cea mai mare eficiență, oferind suportul ideal pentru tratamentul bolii parodontale.
Când se apelează la adiții/augmentări la nivelul maxilarelor?
Atunci când pacientul nu mai are suficient:
- os maxilar natural în care să se ancoreze implantul sau implanturile dentare;
- gingie care să acopere corect coroanele dentare.
Care sunt cauzele care conduc la resorbția osoasă?
- boala parodontală;
- anodonție dentară (lipsa mugurelui dintelui permanent);
- utilizarea pe termen lung a protezelor mobile;
- traumatisme la nivelul maxilarelor;
- infecții, abcese și chisturi ale maxilarelor;
- extracția dentară neurmată de protejarea alveolei (fie prin inserarea rapidă a unui implant dentar, fie prin conservarea alveolei urmată de implantare);
- proceduri dentare care nu au vizat protejarea osului maxilar.
Principiul de funcționare al osului uman
Organismul uman funcționează pe principiul „dacă nu se folosește, se pierde”. Când o persoană practică sporturi cu greutăți, masa musculară a acesteia crește. Odată oprite antrenamentele, masa musculară scade, mușchii micșorându-și volumul, chiar până la atrofie în cazul repausului total.
Osul uman funcționează după același principiu. În cazul în care este solicitat prin ridicarea de greutăți, acesta va crește și se va întări pentru a susține mușchii. Atunci când sunt prezenți dinții pe arcada maxilară, actul masticator (mușcatul și mestecatul) va stimula prin intermediul acestora osul, menținându-i nealterate volumul și densitatea. Când un dinte se pierde, osul nu va mai suplini o funcție și va începe să se atrofieze în acel loc progresiv, micșorându-și volumul.
Atât rădăcinile dentare naturale, cât și implanturile dentare stimulează osul, iar acesta își păstrează volumul.
De aceea, întinderea defectului osos va fi proporțională cu numărul de dinți lipsă:
- localizat la nivelul unui dinte (când lipsește un dinte);
- localizat la nivelul unui grup de dinți (când lipsesc câțiva dinți alăturați);
- la nivelul întregii arcade maxilare (când lipsesc toți dinții).
Care este mecanismul regenerării osoase?
Osul uman, spre deosebire de alte țesuturi din organism, are capacitatea de a se regenera complet dacă i se oferă 2 condiții:
- un spațiu (natural sau menținut artificial) în care osul să se poată regenera;
- o „schelă” pentru creșterea celulelor (în cazul nostru, „schela” este reprezentată de biomaterialele osteoconductive, în special a celor de origine bovină numite xenogrefe).
Regenerarea osoasă este un proces dinamic și continuu care are loc în mod normal la nivelul întregului schelet. Mecanismul de refacere (regenerare osoasă) se bazează pe activitatea neîntreruptă a unor celule, cum ar fi osteoclastele (resorb osul) și osteoblastele (refac osul), precum și pe capacitatea biomaterialelor de a se resorbi total în timp ce sunt înlocuite de osul natural al pacientului.
Care este scopul manoperelor de refacere/adiție a oaselor maxilare?
Restaurarea cât mai naturală, estetică și funcțională a maxilarului prin crearea unei fundații solide și robuste în care să se ancoreze implantul dentar.
Care sunt principiile care condiționează succesul grefărilor osoase?
1. Osteoconducția
Mecanismul de creștere dirijată a osului natural.
2. Osteoinducția
Mecanismul de încurajare a celulelor noi, osteoprogenitoare (nediferențiate), în a se transforma în osteoblaste (celulele care contribuie la creșterea osului) active.
3. Osteogeneza
Mecanismul prin care celulele osoase vii din grefă (le întâlnim numai în autogrefe) contribuie la remodelarea osului.
Tabel comparativ – tipuri de grefe
| Tip de grefă | Osteoinducție | Osteogeneză | Osteoconducție |
|---|---|---|---|
| Autogrefa | + | + | + |
| Alogrefa | +/- | – | + |
| Xenogrefa | – | – | + |
| Aloplaste | – | – | + |
Concluzii privind tipurile de grefe
Standardul „de aur” în grefările oaselor maxilare îl constituie amestecul în proporții egale dintre autogrefa (celule vii, osteoinductive și osteogenetice) și xenogrefa (celule osteoconductive).
Regenerarea osoasă ghidată (GBR – guided bone regeneration)
O explicație simplificată pentru succesul acestei forme de adiție/augmentare este aceea că grefa osoasă de origine bovină este capabilă să acționeze ca un „substituent biologic”: inițial previne mecanic colapsul țesuturilor înconjurătoare, fie că acestea sunt dure (os) sau moi (gingie).
Apoi, printr-un proces numit „regenerare osoasă ghidată”, corpul uman este „păcălit” biochimic să recunoască grefa ca fiind os natural. Osul natural, în mod normal, este resorbit de celule numite osteoclaste și este înlocuit de os nou, fabricat de celulele numite osteoblaste, astfel încât grefa se resoarbe de tot, fiind înlocuită de osul natural al pacientului.
Tipuri de adiție/augmentare osoasă
Deși grefele osoase majore cu blocuri de os autolog recoltat din creasta iliacă (șold) sau tibie (picior) sunt folosite din ce în ce mai puțin pentru adiții mari la nivelul maxilarelor, cele mai frecvente 3 proceduri (individuale sau combinate) sunt simple și utilizate în ambulatoriu.
1. Prezervarea crestei alveolare sau „conservarea alveolei”
Înainte de a începe vom efectua consultul clinic și tomografia dentară (investigarea tridimensională a zonei în care se va opera).
După extracție, odată cu pierderea rădăcinii, osul nu mai este stimulat și începe să-și micșoreze volumul (să se resoarbă) și să piardă din densitate. Studiile arată că pierderea de os după 6 luni de la extracție poate ajunge și până la 40%. Cu cât osul se micșorează, medicul va fi nevoit fie să folosească un implant mai subțire sau mai scurt, necorespunzător dintelui înlocuit, fie să facă adiția osoasă. Dacă implantul nu poate fi inserat din diverse motive imediat după extracție (implant imediat), este foarte important să se conserve alveola dentară (locul unde a fost rădăcina dintelui).
Procedura de conservare a alveolei
- implică o extracție total atraumatică (cu laser sau piezotomul) pentru a conserva cât mai mult os, se curăță alveola de eventualele țesuturi patologice și se umple cu granule de os (frecvent xenogrefa, adică os bovin);
- la Implantodent accelerăm regenerarea osului alveolar cu ajutorul concentratelor sanguine de tip PRF (trombocite îmbogățite cu fibrină), care conțin cantități considerabile de factori de creștere autologi;
- osul augmentat este acoperit cu membrane cu rol de barieră (împiedică proliferarea de țesut gingival între granulele de os) resorbabile (din colagen) sau neresorbabile (din teflon/PTFE), peste care se suturează gingia;
- după circa 4-6 luni alveola poate primi, în poziția perfectă, un implant dentar de dimensiuni corespunzătoare dintelui înlocuit.
Astfel, pacientul are o soluție de protezare corectă, capabilă să funcționeze pe termen lung, deoarece osul va reîncepe să fie stimulat prin intermediul forțelor transmise de implant în timpul masticației. În cazul în care pacientul a efectuat conservarea alveolei, însă amână inserarea implantului (peste 6 luni), osul regenerat, în lipsa stimulării, va începe să se resoarbă (atrofieze).
2. Os autogen din ram/menton sau „grefarea cu bloc osos”
În anumite situații, atunci când defectul osos este mare, osul bovin sub formă de granule este insuficient în vederea regenerării, fiind nevoie de grefe compacte de os nativ care conțin celule vii, capabile să restaureze cu succes defectul. Aceste grefe sunt numite „blocuri de os autolog” și se recoltează cu instrumentar special din zone precum:
- ramul mandibulei;
- regiunea mentonieră (bărbia);
- tuberozitatea maxilară;
- zona retromolară mandibulară (a molarului de minte);
- zona retroincisivă maxilară.
Înainte de a începe vom efectua consultul clinic și tomografia dentară (investigarea tridimensională a zonei în care se va opera).
Procedura de grefă cu bloc osos
Procedura implică îndepărtarea unui mic bloc osos (circa 1 cm pătrat) din zonele menționate, cu instrumentar special, astfel încât trauma să fie minimă și să se păstreze cât mai multe celule vii. În clinicile Implantodent, aceste proceduri se realizează fie cu tehnologie piezo, fie cu ajutorul laserului chirurgical, într-una din sălile de operație special amenajate, în general cu anestezie locală, completată de sedare medicamentoasă pe cale intravenoasă (adormire).
După mici ajustări, blocul osos recoltat se transferă în zona cu defect, unde se fixează:
- cu ajutorul unor mici șuruburi din titan (șuruburi de osteosinteză);
- cu ajutorul implantului, atunci când blocul este recoltat în formă cilindrică cu orificiu în centru (inel osos) – tehnica de adiție cu inel osos a dr. Bernd Giesenhagen.
Indiferent de tehnica utilizată, blocul sau inelul osos este împresurat cu granule de os bovin care să obtureze spațiile dintre grefa bloc și patul receptor, toată grefa fiind în final acoperită cu membrane ce au rol de barieră (împiedică proliferarea gingiei în grefă).
Gingia este suturată foarte bine, astfel încât să nu existe zone expuse de grefă, iar după câteva luni (aproximativ 7-9) aceasta se sudează perfect, susținând nu numai implantul și coroana, ci și țesuturile moi (gingia), care alcătuiesc împreună cu dinții estetica zâmbetului, având un rol important atât în cosmetică, cât și în menținerea igienei orale corecte.
3. „Sinus lifting” sau procedura de grefă subantrală
Maxilarul sau arcada superioară deține câteva calități unice în vederea grefării și inserării de implanturi. Cea mai importantă diferență a maxilarului atunci când se compară cu mandibula (maxilarul inferior) este prezența sinusurilor maxilare la acest nivel, câte unul de fiecare parte, în stânga și în dreapta nasului, posterior, deasupra rădăcinilor molarilor și premolarilor.
Ce sunt sinusurile maxilare?
Sinusurile maxilare sunt unele dintre cele câteva spații naturale goale care anatomic sunt prezente în toate craniile umane. Se mai numesc spații antrale și de aceea, spațiul de sub sinus se numește subantral sau subsinuzal.
Scopul biologic al sinusurilor maxilare este acela de a filtra, hidrata și încălzi aerul inspirat. Sunt opinii care susțin teoria „spațiilor cu aer amortizor”, prin care „grupajul” de sinusuri (maxilare, etmoidale, frontale) au rolul de a atenua eventualele șocuri din eventuale traumatisme de la nivelul feței care s-ar propaga către neurocraniu („cutia osoasă” care adăpostește creierul).
Infecții și sinusurile maxilare
Infecțiile către sinusurile maxilare se pot propaga atât pe cale respiratorie (nazală), dar și prin interiorul maxilarului, prin intermediul molarilor și premolarilor (măselelor). Infecțiile propagate de la dinți la sinusurile maxilare se numesc infecții odontogene și implică, în general, tratament stomatologic sau chiar combinat, ORL și stomatologic.
Pierderea de măsea și sinusurile maxilare
Atunci când în zona posterioară a maxilarului se pierde o măsea, între sinusul maxilar și alveola (spațiul gol unde a fost rădăcina) rămâne un strat subțire de os. Presiunea de aer din interiorul sinusului împinge peretele osos în zona unde a fost măseaua. Nemaiexistând rădăcinile care să țină sinusul pe poziție, acesta își va mări volumul (pneumatizare) în detrimentul osului.
Astfel, cantitatea de os de sub sinus va fi din ce în ce mai mică, iar în situații extreme, între sinus și maxilar rămâne un os subțire ca o „foiță”.
Trebuie reținut faptul că în regiunea posterioară a maxilarului (superior) întâlnim osul nativ cu cea mai scăzută densitate din regiunile oaselor maxilare (tip D4 sau chiar D5).
Dimensiunile necesare pentru implant
Pentru a restaura cu implant o măsea maxilară pierdută, acesta trebuie să aibă minim 10 mm înălțime și 4-6 mm în diametru.
Atunci când acest os nu mai există, trebuie intervenit chirurgical pentru a regenera osul necesar inserării implantului.
Membrana sinuzală
Interiorul sinusului maxilar este tapetat cu o membrană subțire și cu oarecare elasticitate, numită membrana sinuzală sau membrana antrală.
Procedura de augmentare subantrală – pași
Procedura de augmentare subantrală sau operația de sinus lifting se realizează prin interiorul cavității orale, după cum urmează:
- consultul clinic și tomografia dentară (investigarea tridimensională a zonei în care se va opera);
- gingia este incizată și îndepărtată în zona măselelor maxilare;
- se reperează osul, iar în acesta se creează un orificiu (fereastră) deasupra nivelului rădăcinilor, până se ajunge la membrana sinuzală;
- membrana sinuzală este cu grijă dezlipită de os și ridicată până la nivelul dorit (lifting);
- în spațiul rămas sub membrană se introduce materialul de grefă osoasă, în general xenogrefa de origine bovină sau chiar os sintetic (la Implantodent accelerăm regenerarea osului alveolar cu ajutorul concentratelor sanguine de tip PRF/trombocite îmbogățite cu fibrină, care conțin cantități considerabile de factori de creștere autologi);
- „fereastra” osoasă este acoperită cu o membrană resorbabilă (din colagen) cu rolul de barieră (va împiedica proliferarea de țesut gingival în masa osoasă augmentată);
- plaga este suturată.
După circa 6-9 luni de zile, osul augmentat va fi resorbit de către organism și înlocuit de către acesta cu propriul os (regenerarea osoasă ghidată), oferind fundația necesară inserării implantului.
Două posibilități privind augmentarea sinuzală și inserarea implantului
1. Augmentarea sinusului concomitent cu inserarea implantului. Această situație depinde de cantitatea existentă de os sub sinus la momentul operației: dacă aceasta are o densitate scăzută (moale) și are în înălțime mai puțin de 4-5 mm, este dificil sau chiar imposibil să se obțină stabilitatea primară a implantului, adică totala imobilitate a acestuia până la regenerarea completă a osului.
În cazul în care există o înălțime de os subsinuzal mai mare de 5 mm, implantul poate fi inserat concomitent cu grefarea sinuzală, existând os nativ suficient să-i asigure stabilitatea primară pe parcursul regenerării. Coroana dentară la implant va fi atașată după circa 4-6 luni de la operație și inserarea implantului. Această variantă are în mod evident marele beneficiu de a elimina o etapă chirurgicală și implicit scurtarea cronologiei de restaurare masticatorie.
2. Augmentarea sinusului cu inserarea întârziată a implantului. Dacă sub sinus nu există os suficient pentru inserarea implantului (minim 4-5 mm) concomitent cu grefarea sinuzală, grefa este lăsată să promoveze regenerarea completă a osului în sinus timp de câteva luni, după care se inseră implantul dentar, care la rândul său va fi lăsat să se osteointegreze alte 4-6 luni.
Tehnici de inserare a implantului
În ceea ce privește tehnica de inserare a implantului, există tot 2 posibilități:
- sinus lifting cu fereastră externă – abordul se face prin interiorul gurii și partea laterală a maxilarului;
- sinus lifting intern – abordul se face prin interiorul gurii, prin creasta maxilară (crestal), pe traiectoria de inserare a implantului; această tehnică este minim invazivă și o utilizăm când grefarea necesară este minimă, membrana putând fi ridicată puțin prin acest abord.
Tipul de grefă, tehnica de regenerare și momentul inserării implantului se stabilesc individual, după consultație și tomografie 3D, pentru pacienții eligibili. Durata vindecării și rezultatul depind de volumul osos rămas, de calitatea țesuturilor și de starea medicală generală. Informațiile din această pagină au rol educativ și nu înlocuiesc o consultație de specialitate.